4月19日消息 - 2010年3月20～21日，北京协和急诊医学国际高峰论坛（PUISEM）在北京召开，本次大会的主题为“机遇与挑战”，涉及内容包括危重症感染、血液净化、呼吸支持、中毒和医疗风险等多个专题，与会医师反响强烈。特特邀大会主席、中国医学科学院北京协和医院于学忠教授组稿，为广大读者呈现部分精彩内容。

    从正确走向准确：急诊抗感染治疗的分层策略

    北京大学第一医院　陈旭岩

    耐药时代 抗感染形势严峻　

    目前全球细菌耐药形势空前严峻。世界卫生组织（WHO）将细菌耐药列为威胁人类健康的三大难题之一。美国感染性疾病学会（IDSA）提出，由于可供选择的抗生素减少，一些常见高级干预（如外科手术、癌症治疗、移植等）的实施将变得困难。　

    最近，包括IDSA在内的多个欧美学会联合多领域专家倡议了一项全球性抗生素研发刺激计划，提出在10年内（到2020年）研发10种对人体有效的新型抗生素。该目标是抗生素研发领域的挑战，抗革兰阳性球菌抗生素的研发前景稍乐观，但革兰阴性杆菌耐药形势非常严峻。　

    急诊医师的抗感染策略　

    急诊医师面对的感染情况复杂，应接受以下培训：首先，学会从符合全身炎症反应综合征诊断的病例中识别感染；其次，在重症患者应用抗菌药物前正确留送微生物学标本；再次，确定初始抗感染方案，初始抗感染几乎均为经验性治疗，但应结合以下内容使方案个体化，即指南策略、宿主因素以及局域微生物流行特点和药敏情况；最后，制定综合治疗方案。抗生素并非治疗全部，以下以社区获得性肺炎（CAP）为例阐述急诊医师抗感染策略。　

    1.诊断是核心。依据CAP诊断标准，在排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎后，可明确诊断。　

    2.病情分层和评估。急诊医师首要任务是行病情分层，须识别重症CAP（SCAP）。目前常应用以下分层标准，即主要标准为需要机械通气或出现脓毒症休克，次要标准为收缩压≤90 mmHg、多肺叶受累及或氧合指数＜250，符合1条主要标准或2条次要标准为SCAP。IDSA/美国胸科学会（ATS）2007年CAP管理指南推荐肺炎严重度指数（PSI）和CURB65评分用于CAP分层，医师也可参考新的SCAP诊断标准表。处所决策是急诊医师的特征性工作，即在病情评价基础上选择最佳治疗处所，如抢救室、ICU、普通病房、临时留观或回家。　

    3.制定正确方案。依据指南、药代动力学（PK）/药效学（PD）原理正确应用药物，避免延迟用药。另外，应重视宿主因素，如机体的免疫功能、是否有铜绿假单胞菌等病原菌感染的高危因素、既往3个月抗生素应用情况等。可供选择的药物有大环内酯类、β-内酰胺类和新型氟喹诺酮类。　

    4.疗效评价。如患者在治疗48小时后感染病情恶化或72小时后病情无变化，通常应考虑方案是否正确。但更换方案前应排除以下情况：① 虽选择正确抗菌药物，但使用不当或剂量不足；② 有诊断错误，并非感染；③ 未考虑宿主、病原体和治疗等因素，如HIV感染、军团菌感染等；④ 出现并发症（如肺脓肿）。评价抗感染疗效时，不能忽视对重要器官功能的评价，还应评价免疫状况、营养情况、咳痰能力和引流是否通畅等。　

    开始就准确　

    数年前笔者曾针对急诊抗感染治疗提出“开始就正确”的理念，但强调早期正确抗感染可能导致临床医师过度应用抗生素。　

    细菌耐药日趋严重，临床医师应掌握及时有效抗感染与过度用药的平衡点：病情分层，区别对待；积极寻找感染灶、推断致病菌；关注耐药菌感染的危险因素；分期诊断，实施不同用药策略；结合PK/PD特点用药；对重症患者尽早改为靶向治疗。临床医师应有以下认识：并非所有发热均须处方抗生素，院内感染不等同于耐药菌感染，严重感染并非均由耐药菌引起。　

    回顾初始经验性抗感染治疗，经历了3个阶段：① 迷茫阶段 盲目、随意用药；② 正确阶段 以“广覆盖”追求所谓正确，造成抗生素过度应用；③ 准确阶段 经验性治疗尽可能有针对性，强调个体化原则，此阶段是临床医师应始终追寻的目标。　

    开始就准确，同时还想与急诊同道共勉的是“开始就关爱”，将知识、科学、直觉、智慧、艺术、责任、信念均融合于关爱中去拯救至尊至高的生命

    良言一句三冬暖：急诊医师的医患沟通技巧

    中国医学科学院北京协和医院 王仲

    在美国撒拉纳克湖畔一位医师的墓志铭上这样写到：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。这句话提出了一个问题：怎样才是好医生？对国内某著名医院调查发现，10%的患者在就诊后对与医护人员的沟通表示不满。　

    沟通是有目的的交流行为　

    沟通中强调信息交换而不是单向传递，信息交换对临床医师尤为重要。　

    沟通载体可以是语言，也可以是文字、动作表情、着装行为等。语言外信息常影响患者对医师的信任度。影响沟通的因素除主观意愿外，还包括双方知识背景、地位差异、环境、信息反馈情况等，对医患沟通影响最大的是知识背景。　

    沟通可归纳为“四环节”模式：① 倾听 这是重要但易被忽视的环节，医师在倾听时应表现出尊重，并鼓励对方提供更多信息；② 感受 感受偏差是医患沟通出现障碍的重要原因，沟通者须全方位考虑问题，感受正确才能使沟通进行顺利；③ 需要 这是传授方要表达的，即表达自己想传递何种信息，需要不能清晰产生则沟通无法顺利进行；④ 请求 这是传递信息者表达并传递需要的过程，请求应当是清晰、简明和友善的。　

    医患沟通问题有待解决　

    医患沟通障碍普遍存在。我国有调查显示，目前医患纠纷中，超过90%是关于医护人员“态度”问题，其中多为沟通问题。医患沟通出现问题的原因为双方关注的内容不同。《急诊科管理学》中明确阐述了患者在医院的需求，即便捷、关爱、医疗效果和价格，而这些常被医师忽略。　

    告知不等于沟通。在医疗活动中，医患谈话很常见，但只是告知而并非沟通。我们调查发现，70%的患者或家属在与医师谈话后并未真正明白所谈问题的含义，这导致了医疗纠纷中的“医师认为已告知，而患者不知道”的现象。　

    国外一项调查显示，良好的沟通是得到患者及家属配合的关键因素，可使复杂问题简单化、清晰化。使患者了解诊治目的和手段可提高其对治疗的依从性，为正确诊断提供更多参考依据。了解患者家庭、经济背景利于合理安排诊治、提高其满意度。做到上述各项可改善疾病预后，也是降低医疗差错的基础。　

    医患沟通应掌握技巧　

    尊重才能沟通 沟通的前提是尊重。言行不当和忽视细节会伤害患者自尊、造成其心理失衡，进而导致不满、引起医患纠纷。　

    明确沟通意向，掌握恰当方法 沟通意向应明确，即应向患者清楚表达所选治疗方法及理由，沟通对象必须是能理解表达并可协助作出医疗决策者。沟通的时间、地点及渠道很重要，适当使用幽默和关爱可缩小与患者的距离，减少隔阂并促进合作。　

    沟通不单靠语言 沟通并非简单对话，对话只是形式之一。与患者沟通时，应避免单纯、生硬的语言，须结合肢体语言、表情语言以增强沟通效果。　

    完全满足患者要求并非沟通 无原则地满足患者要求将使医师处于被动。临床医师应全面为患者考虑，从疾病本身出发，在检查、治疗中做到不多不漏。对患者的要求，应考虑其合理性和必要性，如非需要应对患者予以详细解释。　

    理解和共同决策是沟通目的 医患沟通的目的是在医患双方相互了解后，按“降阶梯”思维原则选择医师认为可行、对患者有利、风险相对小且患者及家属在心理和经济上能接受的诊治方案。

    总结

    在医院环境中，沟通是一项重要工具，临床医师应认识到以下几点：有“礼”比有“理”重要；沟通对象比沟通场合重要；沟通场合比沟通方式重要；非正式沟通比正式沟通重要；数据比态度重要；积极沟通比消极沟通重要。了解上述几方面可对促进医患和谐起到积极作用。　

    急性创伤疼痛：客观评价 正确镇痛

    南京军区南京总医院 孙海晨

    创伤疼痛易被忽视　

    疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在组织损伤而产生的痛苦感觉，为复杂的生理、心理活动。由于对镇痛的认识片面，疼痛不能得到及时有效控制，该情况在亚洲国家尤其严重，普遍存在“阿片成瘾恐惧症”。世界卫生组织（WHO）已联合国际麻醉剂控制委员会共同呼吁，应改善对医用阿片类药物过分控制的现状。　

    疼痛是急性创伤患者的痛苦经历，可导致患者出现创伤后精神障碍等不良后果。一项对450例急性创伤患者的调查发现，91%的急性创伤患者入院时存在疼痛，其中2/3为中重度疼痛，但仅极少数患者接受了镇痛治疗，出院时仍有疼痛者占86%。多项调查显示，临床医师对创伤镇痛认识不足，在处理创伤时更多地关注创伤本身而忽略了患者的疼痛感受。　

    2004年美国急诊医师学会发表声明，认为急性创伤患者的疼痛问题非常重要，要求临床医师在诊断治疗的同时立即开始实施镇痛治疗。　

    疼痛评价方法　

    疼痛是患者的一种主观感受，不能以客观指标评估，因此，通常由患者进行疼痛评价，常应用以下方法。　

    1.数字评分法（NRS） 要求患者以0～10描述疼痛强度，0为无疼痛，疼痛强时增加点数，10代表最剧烈的疼痛。该方法易被患者理解和接受，可口述或记录，结果较可靠。　

    2.口述描绘评分法（VRS） 以疼痛测量尺图形或数值来表达疼痛强度，使疼痛梯度更易被患者理解。　

    3.视觉模拟评分法（VAS） 该方法简单有效，在表达疼痛强度时受其他因素干扰的程度最低。要求患者及时评价不同时间点的疼痛绝对值，例如，患者对比药物治疗前后的疼痛变化可以得到更准确的结果。　

    4.行为评分法（BRS-6） 患者根据自己对疼痛的判断在以下6级中选择：① 无疼痛；② 有疼痛但可被忽视；③ 疼痛无法被忽视，但不影响日常生活；④ 疼痛无法被忽视，干扰注意力；⑤ 疼痛无法被忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求（如进食）；⑥ 有剧烈疼痛，无法忽视，须休息或卧床休息。　

    5.面部表情评分法 在图片上画出表现不同痛苦程度的面部表情，分别对应不同疼痛分级，患者根据个人情况选择。适用于儿童患者。　

    急性创伤的镇痛原则　

    对于急性创伤患者，首先应正确判断伤情和疼痛程度。根据创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、对镇痛药的反应及镇痛药的药理特点选择镇痛方法。在治疗创伤本身的同时应考虑治疗疼痛，因创伤部位、性质不同，选择不同的镇痛方法。　

    体表软组织和四肢骨关节创伤常伴剧烈疼痛，在全身状况允许的情况下，应尽早行镇痛治疗。创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药，对疼痛较严重者可给予吗啡或其他强效麻醉性镇痛药。另外，可在创伤部位注射局麻药行区域阻滞，亦可适当配伍地西泮、异丙嗪等镇静剂。　

    对于胸部创伤导致的疼痛，可应用局麻药行神经阻滞，并予以口服非麻醉性镇痛药。当疼痛剧烈时，可静注阿片类等强效镇痛药。如存在广泛肺挫伤，则应注意保持患者呼吸道通畅，予适当镇痛、吸入湿化氧气和支气管内吸痰等治疗。对于严重呼吸困难者，应尽早开放气道、予呼吸机辅助呼吸，可应用麻醉性镇痛药。　

    对于腹部创伤，疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情进展的重要指标，因此在确诊前一般不应予以麻醉性镇痛药，以免掩盖症状、体征而造成误诊。在确诊后手术前的一段时间可予麻醉性镇痛药，如吗啡或哌替啶。　

    颅脑创伤病情危重且复杂多变，意识状况常为反映患者病情轻重的重要客观指标。未明确诊断前应避免使用强效镇痛剂和镇静剂，明确诊断后可在严密监测下予镇痛治疗。　

    另外，对于急性创伤患者的镇痛治疗，应考虑患者的全身状况和基础疾病。对于有轻中度创伤、全身状况稳定、无生命危险的患者应积极予镇痛治疗。对于伤情危重、全身情况不稳定或有严重脑外伤者，应首先正确评估伤情、处理创伤，待伤情稳定后再开始镇痛治疗，通常此类患者的疼痛感受也较轻。当予镇痛治疗时还须考虑药物剂量、疗程以及副作用等。

    临床中毒：现状严峻，需积极应对

    中国医学科学院北京协和医院 徐腾达 于学忠

    经济活动全球化使毒物及相关信息较易播散，新的中毒病例不断涌现。目前临床中毒学研究面临困境。农药中毒问题在不发达国家尤为突出。　

    中毒的现状分析　

    农药中毒　

    百草枯（PQ）中毒 国内外正进行预后评估研究及新疗法的动物和临床研究，前者包括摄入量/血浆PQ浓度、多项生化指标[动脉氧饱和度、肾功能、血乳酸、肺功能（表面活性蛋白）、血浆连二亚硫酸等]、急性生理和慢性健康评价（APACHE）Ⅱ评分等指标，后者涉及的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、水杨酸钠、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、血管紧张素转换酶抑制剂、异丙酚、黄芩苷、血必净、安溴索和二巯基丙磺酸钠等。　

    有机磷中毒(OP) 发病机制、胃肠道脱污染、解毒剂合理应用、新型解毒剂开发为研究热点。洗胃在亚洲应用广泛，但目前尚无高级别证据支持多次洗胃、延迟洗胃对OP的临床疗效。可乐定治疗OP的Ⅱ期临床试验显示，中等剂量（0.15 mg或0.3 mg，0.5 mg维持24 h）安全性高，但大剂量（0.45 mg，0.5 mg维持24 h）可导致须临床干预的低血压。对于可乐定治疗OP的疗效仍须进一步研究。印度一项研究显示，持续静脉滴注解磷定（500 mg/h）治疗OP的疗效（死亡率、住院天数、阿托品总量、中间肌无力综合征发生率）明显优于间断治疗（1 g q8h）。　

    药物中毒　

    对乙酰氨基酚 在发达国家，对乙酰氨基酚中毒是最常见的中毒类型。近年来对乙酰氨基酚中毒所致肾功能损伤在毒理学界受到关注。有研究显示，中毒患者早期血钾下降与血清对乙酰氨基酚水平明显相关，而后期血钾升高可能与肾功能损伤相关。目前已有病例报告，对乙酰氨基酚中毒患者表现为心脏损害和急性肾小管坏死。　

    血药浓度检测表明，中毒2 小时后活性碳清除毒物的效果明显减弱。NAC是对乙酰氨基酚中毒的解毒剂。有研究表明，对于早期药物过量者，静脉注射NAC 20小时方案疗效好，而对于晚期过量者，口服NAC 72小时方案较好。但NAC可导致严重药物不良反应（如头痛），尤其是在女性、对乙酰氨基酚血浆浓度低和有过敏倾向患者中，应根据对乙酰氨基酚血浆浓度和时间曲线图选择NAC适应征。　

    中药 中药的安全性日益受到关注。未经安全性验证的中药针剂（如清开灵、双黄连、穿心莲、银杏叶、鱼腥草等）可导致严重药物不良反应，甚至死亡。中药针剂不应被用于轻症患者（如上呼吸道感染）。有研究显示，在亚洲药物性肝损伤中，由中药导致的占55%。　

    中毒的流行病学资料　

    急性中毒的节假日效应和季节性问题是临床毒理学研究新热点。斯里兰卡一项研究显示，节假日期间中毒发病数明显增加；主要的中毒类型是处方药和非处方药过量，其次为杀虫剂和植物毒素中毒；中毒患者以女性为主（62%），多数为年轻低收入人群。北京协和医院急性酒精中毒流行病学资料显示，20～29岁为急性中毒高发年龄，患者主要为男性，但女性患者的平均年龄低；1月和7月为急性中毒发生高峰期。　

    流行病学资料显示，有自杀企图者以女性为主，但男性自杀成功率高。斯里兰卡中毒死亡病例报告显示，死亡患者中男性约占2/3（中位年龄为40岁），其中17.7%为19岁以下。农业相关化学品和植物毒素（尤其是夹竹桃属）中毒是主要死因。马来西亚国家毒物中心报告，2006年至2008年共发生农药中毒2009例，除草剂中毒最多（45.3%，主要为甘草磷和百草枯），其次为杀虫剂（34.6%）；男性占53.3%。　

    临床中毒控制对策　

    1.深入反思，积极面对 目前关于百草枯中毒的研究集中于临床评估和治疗，如血液净化治疗、糖皮质激素冲击治疗+免疫抑制剂、应用抗氧化剂等，但收效甚微。因此，可考虑改变研究方向，如了解患者选择百草枯自杀的原因，患者是否了解百草枯毒性及死亡率，查明百草枯来源等。减少或切断百草枯等剧毒农药来源为当前研究工作重点。　

    2. 加强信息共享和全球合作 信息交流可使临床医师了解到最新的毒物信息和诊治方法。斯里兰卡一项研究报告，敌稗是继百草枯之后的又一高致死性农药。中毒者主要表现为高铁血红蛋白血症，死亡率为10.7%，中位死亡时间1.5天。亚甲蓝可用于治疗敌稗中毒，但其有效性需更多研究证实。来自台北的资料提示，口服2-氯乙醇（促葡萄藤生长农药）者死亡率高达52.4%，对此应予以重视。急诊临床工作者和毒理学研究者有必要了解毒物信息，因此建立全球中毒控制协作网络是必然趋势。　

    3. 加强毒理学教学和科研 目前我国的临床毒理学教学亟待加强，科研方面尚无高质量多中心随机对照临床研究和急性中毒流行病学研究。与中毒控制中心（PCC）加强合作，在急诊住院医师规范化培养阶段纳入系统的临床毒理学教学是可行之策。这有助于提高我国的临床中毒救治水平。