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2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读

来源:    时间:2011年12月11日    点击数:    5星

    4月29日消息 - 由美国21家顶级癌症中心联合发起和制定的《NCCN肿瘤临床实践指南》在我国临床肿瘤学界获得广泛认同和应用。其中《NCCN非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南》(以下简称:NCCN指南)是最早被国内同行认识并引进入中国的诊疗指南之一,我国NSCLC治疗领域专家与NCCN的专家们进行详细的讨论和交流,制定了NCCN指南中国版(cNCCN指南),并每年更新。在此,笔者将2010版《NCCN NSCLC临床实践指南(中国版)》的更新要点予以介绍,供同道们参考。

    关于肺癌新分期的更新

    由于国际肺癌研究学会(IASLC)公布了第七版NSCLC分期,该分期在2009年被国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症协会(AJCC)批准成为全球公认的新分期。

    2010版NCCN 指南对国际肺癌研究协会(IASLC)公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新,2010版NCCN指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。该新分期的详细资料可参考2009年在《Chest》杂志上发表的文章(Chest. 2009,136: 260)。

    Ⅰ、Ⅱ期肺癌治疗前评估

    2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。在ⅠA期(周围型T1abN0)患者治疗前评估中,注明纤维支气管镜检查首选在术中进行。在Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前评估检查方法中,增加了“支气管内镜超声(EBUS)”,推荐级别为2B类。

    由于ⅠA、ⅠB期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查(EBUS)在我国开展得较少,中国的专家组提出修改意见,该意见被NCCN的专家所认同。最终,在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下:“建议有条件的医院行此项检查”。

    早期肺癌:术后辅助化疗应更为慎重

    2010版NCCN指南中,在ⅠA期切缘阴性患者的治疗选择中,删除了化疗;对于切缘阳性的患者,删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗,手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除,而不是指术后再次行手术切除。

    2010版NCCN指南中国版给予了明确的注解,鼓励进行术中冰冻检查。对于ⅠB期切缘阴性的患者,化疗仅用于“高危患者”,对于ⅢA期(T4N0~1)不可切除(无积液)患者,巩固化疗的推荐级别由2B类改为3类。

    局部晚期NSCLC:手术和放疗的更新

    2010版NCCN 指南对手术治疗和放疗的一些治疗模式进行了更新。新增了专门针对侵袭性T3肺上沟瘤的诊治流程,强调新辅助同期放化疗后,这些患者应行根治性手术切除。

    ⅢA(N2)期患者在接受切除术时,应行正规同侧纵隔淋巴结清扫术。对于pN2和切缘阳性的患者,若其身体状况允许,推荐术后行同步化放疗。对于这种手术后切缘阳性的患者,放疗应尽早开始,因为局部复发是这部分患者最常见的复发模式。

    Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期NSCLC患者如由于医学原因不能手术,但体能状态较好和预计生存期较长者,应接受适形放疗±化疗或“局限性的切除”。与三维适形放疗(3DCRT)相比,立体定向放疗(SBRT)可显著提高Ⅰ期NSCLC患者的5年生存率。SBRT可考虑用于不能手术的Ⅰ期患者,这些患者淋巴结阴性、病灶为周围型且病灶最长径<5 cm或为局限性肺转移灶。

    对于局部晚期NSCLC患者,预防性脑照射(PCI)的作用目前仍存争议。对这类患者是否行全脑放疗,2010版NCCN 指南推荐应经过多学科讨论后决定,并对每例患者的潜在获益和风险进行权衡。PCI剂量和分割可等同于小细胞肺癌中所使用的方案(25 Gy分10次放疗,疗程2周)。

    2010版NCCN指南中国版对上述内容均采用相同的更新。

    晚期或转移性NSCLC:一线方案的更新

    在亚洲进行的一项开放的Ⅲ期研究(IPASS研究)中,初治的亚裔非吸烟或轻吸烟的晚期肺腺癌患者随机分组,分别接受吉非替尼(250 mg/d,609例)或卡铂(AUC 5~6)+紫杉醇(200 mg/m2,608例)治疗。主要研究终点为无进展生存期(PFS)。

    吉非替尼组和卡铂/紫杉醇组的1年无进展生存率分别为24.9%和6.7%。在EGFR突变阳性的亚组(261例)中,与接受卡铂/紫杉醇治疗的患者相比,接受吉非替尼治疗者PFS显著较长,而在EGFR突变阴性的亚组(176例)中,与接受吉非替尼治疗的患者相比,接受卡铂/紫杉醇治疗的患者PFS显著较长。

    该项研究的结果提示,在东亚非吸烟或轻吸烟的肺腺癌患者中,吉非替尼作为一线治疗的疗效优于卡铂/紫杉醇。肿瘤组织EGFR基因突变状态是吉非替尼治疗有较好疗效的强烈预测因子。根据上述研究结果,2010版NCCN 指南,在EGFR突变阳性的患者一线治疗中增加了EGFR TKI(厄洛替尼)作为可选治疗方案,但化疗联合EGFR TKI(厄洛替尼)一线治疗的推荐级别由2B类改为3类。 2010年NCCN 指南中文版根据IPASS研究结果,在对有EGFR基因突变患者的一线治疗选择中,增加了吉非替尼,并将该建议的推荐等级由原来的2类改为1类。

    FLEX研究是西妥昔单抗联合含铂类化疗一线治疗NSCLC的Ⅲ期多中心随机临床研究。该研究首次证实,在NSCLC标准一线化疗中,联合靶向药物西妥昔单抗可使所有组织学亚型患者生存期显著延长。西妥昔单抗联合化疗组患者的中位OS达11.3个月,1年生存率接近50%,单纯化疗组则分别为10.1个月和42%,西妥昔单抗组死亡风险降低13%,显示出西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗的生存优势。因此,2009版NCCN 指南推荐西妥昔单抗+NP方案(长春瑞滨+顺铂)用于PS 0~2分的局部晚期或复发性NSCLC的一线治疗。但在2010版NCCN 指南中,其推荐级别由2A类修改为2B类。

    2010版NCCN 指南中,贝伐单抗联合化疗用于治疗非鳞状细胞癌、无咯血史的NSCLC;培美曲塞联合顺铂方案用于腺癌、大细胞肺癌和NOS(组织学类型不明确)NSCLC。目前我国尚未批准西妥昔单抗、贝伐单抗、培美曲塞用于NSCLC一线治疗的适应证,因此,在NCCN 指南中国版中予以在脚注中说明。

    关于维持治疗的更新

    对于维持治疗的选择,指南分成两种情况来推荐。一种情况是化疗与靶向治疗(如贝伐单抗、西妥昔单抗)联合应用。这两种药物在初始治疗阶段与化疗联合应用后,若肿瘤无进展可以继续予以维持治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。贝伐单抗和西妥昔单抗用于这种情况下的维持治疗在2010版NCCN 指南中作为1类证据予以推荐。

    另外一种情况是在常规化疗结束后换用另一种药物来维持治疗。采用培美曲塞与安慰剂对照的Ⅲ期随机临床研究(JMEN研究)结果显示,对于一线治疗后未出现疾病进展的患者,培美曲塞维持治疗可带来PFS和总生存的获益。2009版NCCN 指南增加了培美曲塞作为维持治疗应用的推荐(2B类证据),在2010版NCCN 指南中仍保留作为2B类证据予以推荐。

    此外,小分子酪氨酸激酶抑制剂(厄洛替尼)和安慰剂对照的Ⅲ期随机临床研究(SATURN研究)结果也显示,对于一线治疗后未出现疾病进展的患者,开始厄洛替尼维持治疗能够带来PFS和总生存获益。2010版NCCN 指南中增加了厄洛替尼作为维持治疗的应用推荐(2B类证据)。

    而原来NCCN 指南中推荐的多西他赛作为维持治疗的推荐则降为3类证据。虽然在2010版NCCN 指南中将西妥昔单抗、贝伐单抗、培美曲塞、厄洛替尼用于维持治疗作为1类和2类证据予以推荐,但由于上述药物在中国尚无维持治疗的适应证,因此,在2010版NCCN 指南中国版予以在脚注中说明。

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