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从第6届SICRO看肿瘤放射治疗新进展

来源:    时间:2011年12月11日    点击数:    5星

    11月16日消息 - 近期,第6届上海国际放疗大会(SICRO)于复旦大学附属肿瘤医院举行,大会举办的宗旨意在向国内同行介绍当今国际上最先进的肿瘤放射治疗学进展。复旦大学肿瘤医院的专家,对会上关于、放疗物理和非小细胞肺癌(NSCLC)、乳腺癌(BC)及消化道肿瘤的放射治疗等方面内容进行了总结。 

    粒子放疗 

    以质子、碳离子为代表的本届会议的重点内容,在首场专题中,日本国立放射学研究所(NIRS) 井(Tsujii)教授、德国国家重离子研究中心(GSI)杜兰特(Durante)教授、美国M. D.安德森癌症中心(MDACC)考克斯(Cox)教授及复旦大学附属肿瘤医院蒋国院长分别作了精彩报告。 

    日本经验 Tsujii教授介绍了NIRS应用碳离子放疗15年的经验。截至今年1月,NIRS共治疗5196例患者,主要为肺癌、肝癌、头颈部癌、骨或软组织肿瘤患者,治疗后局部控制非常理想,达到并超过外科手术疗效。明年3月,NIRS装备线束扫描技术的新机房将投入使用,届时,同步加速器、线束扫描技术将成为其进行粒子放疗的主流技术。 

    会间,NIRS与复旦大学肿瘤医院均表达了加强双方合作的意愿,并对在复旦大学肿瘤医院质子和重离子治疗中心落成后,双方具体合作的模式和细节进行了深入探讨,有望在明年初签署合作协议。 

    德国经验 Durante教授介绍了GSI最近几年在临床重离子放射生物研究中的最新进展,重点集中在完善重离子放疗相对生物效应预测模型(即局部效应模型)的发展及验证上。目前,此模型已发展到第4代,加入了体内动物试验的内容,其预测效力更为准确。 

    其他生物学转化研究的内容包括:移动靶区的控制、粒子放疗的遗传学背景、肿瘤转移和血管生成、乏氧、大分割放疗、第二原发肿瘤风险和对其他粒子(如氦、氧)的研究。 

    美国经验 Cox教授介绍了美国质子治疗开展的现状及研究方向。为比较质子放疗与当前顶级传统放疗技术在前列腺癌及肺癌治疗中的优劣,首项相关的多中心随机临床试验已获批准并正在进行,有望最终证实质子治疗的有效性、低毒性及先进性。 

    国内情况 蒋国教授介绍了上海质子重离子医院项目进展情况。该项目完成后,预计在2014年投入使用国内第一台真正医用的重离子放疗设备,其集成技术领先于日本目前的设备。 

    粒子放疗是目前世界上肿瘤治疗的热点。上海质子重离子医院项目的建成将极大地提高中国在肿瘤治疗领域的学术地位,并使众多常规治疗难以治愈的肿瘤患者获得治愈可能。希望该项目能顺利建成并投入使用,造福广大的肿瘤患者。 

    放疗物理 

    就放疗物理领域而言,美国加州大学旧金山分校的普里奥特(Pouliot)教授总结了目前在放射技术中所取得的经验。 

    目前,放射治疗的摆位技术正由二维(2D)向三维(3D)方向发展。利用3D的影像引导放射治疗技术(IGRT),如在线的锥形束CT(CBCT)技术,除提供摆位纠正外,还能提供足够的解剖学信息。 

    在摆位纠正方面,与2D技术相比,3D影像含有更多信息,对于同一组患者,可探测到更大的摆位偏差。同时,详细的三维解剖学信息可评估患者在放射治疗过程中,是否有体重减轻或肿瘤缩小。 

    在IGRT的实际应用中,摆位误差是通过对3D的CBCT影像与计划CT的刚体配准而获得。在配准过程中,标记点选择不同可能会产生不同的配准结果,特别是当治疗CBCT与计划CT相比发生形变时,基于不同部位的配准可导致靶区剂量不足或正常组织剂量增加。 

    当患者在治疗过程中发生解剖学上的形变时,不同配准点的选择会导致不同的残留误差。解剖学改变可引起剂量学改变,对影像进行校准后,可利用在线的兆伏级锥形束CT(MVCBCT)影像对剂量进行精确重计算。对于头颈部患者,将校准后影像用于剂量计算,其多于95%的体积精度在1%以内,而腹部肿瘤多于95%的体积精度在2%以内。 

    Pouliot教授将MVCB-CT影像整合到1个自主研制的集影像校准、剂量重计算及带有与计划剂量比较功能的工作站中 ,以评估每次实际给予的剂量,并获取剂量变化趋势;该工作站还有影像形变配准及分次间剂量累积功能。 

    利用该工作站分析10例头颈部癌患者每周的MVCBCT影像结果,发现若临床使用的配准参考点在靶区内,IGRT技术可确保靶区的覆盖,但在危及器官中仍有残留误差。 

    最后,高原子序材料可导致千伏(kV)CT中的伪影,使得靶区难以勾画,且干扰了靶区周围组织的CT值。而在MVCBCT中,伪影相对较少,故可将MVCBCT及计划CT联合,以优化对高原子序材料的剂量计算。这些在光子治疗中获取的经验及教训,对质子和重粒子治疗有重要的借鉴意义。

 

    非小细胞肺癌 

    NSCLC方面的报告内容主要是关于功能影像和分子标志物引导下的个体化放疗及早期肺癌的立体定向放疗和粒子治疗。 

    山东省肿瘤医院于金明院长首先介绍了功能影像生物信息学引导下NSCLC精确放疗的靶区勾画,强调了生物靶区勾画的概念和重要性。 

    MDACC廖仲星教授通过对基因表型的检测和监测来确定患者对化放疗的基因敏感性,结合细胞因子的种类、水平及放射剂量、体积,为患者选择适当的放疗方式和剂量,并联合各种最适治疗方式。 

    复旦大学附属肿瘤医院樊 教授介绍了目前分子靶向药物联合放疗治疗NSCLC的一些进展。 

    表皮生长因子受体(EGFR)单抗、EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和血管内皮生长因子(VEGF)单抗等联合放疗是安全可行的,在不增加放疗副反应基础上,使疗效有所提高,相应的临床研究正在进行,以验证疗效结果。 

    在今年美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)年会上,中国学者将就复旦大学附属肿瘤医院开展的“吉非替尼联合同步放疗治疗Ⅲb或Ⅳ期NSCLC的Ⅰ期递量研究(NCT00497250)”结果作口头报告。 

    MDACC张玉蛟教授报告了日本和美国对早期不可手术NSCLC行立体定向放疗(SBRT)的结果,患者3年局部控制率约90%,与手术疗效相当。目前,SBRT正成为Ⅰ期不可手术NSCLC的标准治疗手段,国际多中心随机对照研究(STARS试验)正在比较SBRT与手术在可手术NSCLC患者中的作用。 

    美国密歇根大学孔凤鸣教授的报告题目是“利用功能影像和生物标志物对NSCLC患者进行个体化放疗”,亮点是通过检测患者放疗前和放疗过程中(放疗第4周左右)的功能影像(肺通气血流灌注)和外周血分子标志物改变来确定肿瘤活性变化及正常组织耐受性,从而针对肿瘤残留活性大的区域给予个体化高剂量放疗,以提高肿瘤控制率,从而改善患者生存。 

    这种通过观察功能影像学和生物标志物动态变化结果给予患者个体化治疗的理念比较先进,且符合个体化剂量调整目的。目前,美国放射治疗肿瘤学协作组(RTOG)正准备启动一项Ⅲ期临床研究,以验证这一研究的结果。 

    来自MDACC的驹喜(Komaki)教授报告了RTOG 0324研究结果。该研究显示,对于局部晚期NSCLC患者,西妥昔单抗联合放化疗的中位生存时间和2年生存率更好,其结果有待于Ⅲ期临床研究RTOG 0617验证。 

    同时,该癌症中心正在进行一项临床Ⅱ期研究(2005-1023),以观察厄洛替尼联合放化疗治疗Ⅲ期NSCLC患者的有效性,结果显示有效率为90%,其中完全缓解率为47%,部分缓解率为43%,未发生治疗相关5级毒性。

    乳腺癌 

    早期乳腺癌保乳治疗 来自法国居里研究所的佛科特(Fourquet)教授介绍了早期乳腺癌(BC)保乳术后放疗的新进展。 

    在过去15年中,BC保乳治疗的长期疗效得到不断改善,其主要原因之一是协调的多学科治疗理念,也取决于个体化放疗理念的发展。例如,年龄是影响局部复发最显著的独立危险因素,局部复发危险高低与年龄呈反比,故对50岁以下患者进一步加量的Ⅲ期临床研究“年轻患者剂量增大试验(Young Boost Trial)”有望进一步提高患者的局部控制率。同时,根据放疗敏感性的预测因素和不同分子亚型,对不同个体制定个体化放疗方案的研究也取得了可喜的进展。 

    随着三维技术、影像引导和调强放疗等技术的应用,定义保乳术后放疗靶区的精确性提高,使心脏、肺和对侧乳腺等正常器官的受照剂量更低,降低了早期BC放疗的毒性。 

    局部晚期BC新辅助化疗后放疗 MDACC斯特罗姆(Strom)教授向与会者详细解读了高危BC者乳房切除术后放疗的进展。 

    他强调,更积极的综合治疗才是提高治愈率的关键。对于局部晚期BC,新辅助化疗提供了治愈或保乳治疗的机会,而治疗成功的关键,不仅包括治疗前全面细致的病情检查和评估,还包括多学科专家的通力合作。后续的局部治疗方案必须依据新辅助治疗前的病情评价和术后病理检查结果作出。 

    Strom教授还强调,新辅助化疗后的放疗必须确保射野包括足够宽度和深度的胸壁,避免肿瘤漏照,并须照射未行清扫的淋巴引流区,还可采取呼吸门控技术减少心脏的不必要照射。由于现在的放疗计划系统不能精确模拟乳房切除术后的胸壁照射,在选择照射技术时,应慎重使用调强放疗(IMRT)等先进放疗技术。 

    早期BC放疗的长期随访和技术优化 复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈佳艺教授回顾了过去15年来,国内BC放疗技术精确性逐步提高的历程。放疗技术的革新给患者带来了诸多益处,主要为早期患者在保乳术后接受规范放疗的轻~中度副作用发生率降至10%,更重要的是,保乳术后的美容效果也得到显著提高。 

    消化系统肿瘤 

    大肠癌 

    英国伦敦的格林琼斯(Glynne-Jones)教授探讨和总结了一些近期发表的直肠癌术前同步放化疗研究结果。 

    局部晚期直肠癌术前同步放化疗 与局部复发相比,局部T3、T4期直肠癌治疗后的远处转移越来越受关注。奥沙利铂应用于局部晚期直肠癌术前同步放化疗的研究成为当今热点,目前主要有2项相关的随机Ⅲ期临床研究。 

    STAR研究显示,放疗+5氟尿嘧啶(5-FU)无论是否联合奥沙利铂,患者在病理完全缓解(pCR)率和肿瘤降期等方面无显著差异。 ACCORD研究表明,卡培他滨+奥沙利铂联合放疗(50 Gy/25 f)组的pCR率略高于卡培他滨联合放疗(45 Gy/25 f)组(18.8%对13.8%),但这究竟是联合了奥沙利铂还是放疗剂量增加的作用仍不可知。这两项研究的长期随访结果还有待证实。 

    靶向药物联合术前同步放化疗 对于将靶向药物用于术前同步放化疗,第一,多项研究均未证实西妥昔单抗可改善pCR,该药物的长期治疗结果有待进一步证实;第二,贝伐珠单抗用于术前同步放化疗的研究较少,一些小样本Ⅱ期研究结果显示其可达到较好的pCR率,且毒性反应较轻,但是否可提高远期疗效尚未可知。 

    Glynne-Jones教授还指出,今后应更多地通过临床前研究和转化性研究,找出相应的预测因子,筛选出适合该患者的治疗方案,给予相应的治疗,在此基础上进行的Ⅲ期研究才真正具有临床价值。

 

    肛管癌 

    同步放化疗是目前推荐的肛管癌的标准治疗。本次会议上,讲者分析了RTOG-9811和ACCORD- 03 Ⅲ期临床研究结果,指出顺铂在诱导化疗方面无明显作用,局部控制率和无病生存(DFS)率均无明显提高,相反,在肿瘤大小超过5 cm的患者中,顺铂组结肠造瘘率更高。 

    ACT Ⅱ期临床研究也未显示出基于顺铂的同步放化疗或联合5-FU、顺铂的维持化疗显著优于对照组,在6个月缓解率、造瘘率、DFS和总生存(OS)方面,顺铂同步放化疗组疗效不优于丝裂霉素(MMC)同步放化疗组。 

    Glynne-Jones教授在会上指出,应针对不同临床分期的患者采用不同的照射范围和照射剂量,使某些早期患者免受过度治疗,而局部晚期患者则应接受更高剂量的照射。 

    胰腺癌 

    本次会议主要针对胰腺癌的根治性非手术治疗展开讨论,这也是当今的研究热点。 

    吉西他滨联合放疗 Ⅲ期随机研究已证实,吉西他滨在胰腺癌中的疗效明显优于5-FU、顺铂等其他药物,成为治疗胰腺癌最有效的细胞毒性药物之一。2008年美国东部肿瘤协作组(ECOG)Ⅲ期随机临床研究(E4201)的结果显示,在吉西他滨化疗基础上同步放疗,疗效优于吉西他滨单药,显著延长了患者生存期(11个月对9.2个月,P=0.034)。至此,吉西他滨联合放疗成为不可手术局部晚期胰腺癌目前推荐的标准治疗方案。 

     须指出,目前这些研究均采用三维适形放疗(3DCRT)技术,尚不能达到胰腺癌的“治愈”剂量,而调强放疗(IMRT)、四维CT、呼吸门控等技术的应用,使70 Gy以上根治性剂量的实施成为可能,将成为今后的发展方向。 

    克兰(Crane)教授在会中总结了近期发表的胰腺癌立体定向体部放疗(SBRT)研究结果,指出不推荐采用单次SBRT治疗,其疗效不佳,且溃疡、狭窄、出血、穿孔等较严重的消化道毒性反应发生率明显增加。采用5次SBRT治疗胰腺癌的数据正在采集中,其疗效和毒副反应有待进一步证实。 

    放疗联合靶向药物 在靶向药物方面,Crane教授在今年的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤会议(ASCO GI)上报告了一项Ⅱ期临床研究,针对局部晚期胰腺癌,以2个疗程西妥昔单抗+吉西他滨+奥沙利铂方案化疗,继之以基于卡培他滨+西妥昔单抗的同步放化疗(50.4 Gy),再采用吉西他滨+西妥昔单抗维持至疾病进展。结果显示,接受完整治疗的患者中位生存18.8个月,1年、2年及3年OS率分别为67.8%、30.9%和18.5%,毒性反应也可接受。 

    胃癌 

    来自复旦大学附属肿瘤医院的章真教授在会上分析了目前进展期胃癌放疗的现状。 

    术后辅助放化疗 首先,关于胃癌放疗的Ⅲ期随机临床试验较少,其中最著名的INT-0116试验显示,在胃癌患者术后给予辅助放化疗,可明显降低其局部复发率,改善其长期生存。 

    之后的ARTIST研究和CALGB 80101研究也显示,术后局部放疗的毒性可耐受,但长期生存结果有待进一步证实。 

    治疗选择 章教授指出,无论是在患者临床特征、肿瘤生物学行为和部位,还是在手术范围等治疗模式的选择上,东、西方存在较大差异,造成东、西方患者在生存率及治疗失败形式上存在明显不同。 

    治疗模式的选择取决于治疗失败的原因。中国与日本在胃癌患者疾病分期及治疗模式上存在差异,不能将日本的研究结果简单用于我国胃癌的诊治中,应根据国情和疾病特点,通过进行临床试验得出相应结论。 

    放疗中的问题 章教授还总结了目前胃癌放疗中存在的一些问题,包括靶区勾画的差异、器官移动等因素的影响、周围正常组织耐受性低及联合化疗增加毒性反应等。 

    与传统二维放疗相比,IMRT及3DCRT等技术可明显降低周围正常组织的照射剂量。主动呼吸控制(ABC)、4DCT等技术通过减小计划靶区体积(PTV)边界,使胃癌放疗剂量递增成为可能。 

    其他 

    复旦大学附属肿瘤医院蒋国教授进行了一系列针对大鼠的基础研究,对正常大鼠部分肝脏受照后剩余肝脏再生情况、正常大鼠部分肝脏受照后剩余肝脏接受小剂量照射后再生情况、肝硬化大鼠部分肝脏受照后剩余肝脏再生情况等进行了分析。 

    研究结果显示,部分肝脏受到照射后,所致肝损伤能刺激未受照射肝脏再生;在低剂量照射后,肝脏仍有再生能力;部分肝脏受照射后所致肝损伤能刺激硬化肝脏再生。 

    蒋教授还给出肝癌放疗临床应用的建议:保护部分正常肝脏不受任何剂量照射;避免大体积正常肝脏受低剂量照射;将正常肝脏的照射剂量控制在安全范围内。

 

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