5月14日消息 - 此次《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）》（以下简称《指南》）的更新主要结合亚洲资料，结合中国资料相对较少。在结合国外资料时，中国专家更注重比较中外患者的差异。但由于中国具有高级别循证医学证据的资料较少，因此，在《指南》的更新中存在很多争议。　

    “正是因为存在争议，才需要达成一个共识”，这是《指南》执笔人沈琳教授在接受本报记者采访时所言。　

    Hp感染的处理　

    对于幽门螺杆菌（Hp）阳性的早期胃癌患者，在内镜下局部切除或胃大部切除术后，应给予针对Hp感染的根治性治疗。日本一项研究已表明，早期胃癌合并Hp感染者术后接受清除Hp治疗可使再发或复发胃癌的概率明显降低，但如果Hp未彻底根治，则复发或再发的危险会明显升高。　

    晚期化疗方案　

    在本次《指南》修订中，增加了替吉奥（S-1）联合顺铂方案用于晚期胃癌的姑息化疗。该推荐意见的证据不仅包括日本的研究结果，也有中国的多中心临床试验结果，但考虑到欧美国家的阴性结果研究，此推荐为2A类推荐。　

    术后辅助化疗   

    对于胃癌的辅助治疗，中国专家与美国专家的争议非常大。中国专家认为，中国胃癌患者大部分就诊时处于中晚期，术后应行辅助治疗。但在国外资料中，只有行新辅助化疗者才接受术后辅助化疗，而未行新辅助化疗者是否接受辅助化疗尚不明确。如果要行术后辅助治疗，推荐术后辅助放化疗，但仅针对D1或D0切除术后患者，而非D2切除术后患者。　

    对于D2切除术后患者的治疗，日本有相关证据支持单药S-1化疗。日本一项Ⅲ期临床研究（ACTS-GS）评价了D2切除术后行S-1辅助化疗Ⅱ期或Ⅲ期胃癌的疗效。结果显示，S-1治疗组3年总生存率高于单纯手术组（80.1%对70.1%）。但中国专家认为，除对Ⅱ期中国胃癌患者行单药S-1辅助治疗可以接受外，对Ⅲ期胃癌行S-1单药辅助化疗尚不够，需要联合铂类药物。因为中国的Ⅲ期胃癌患者预后更差，且术后5年生存率的总体水平低于日本。因此，中国专家主张，对Ⅱ期患者给予单药S-1或氟尿嘧啶类药物治疗，但在此观点上美国专家不同意，认为推荐意见应是基于整个试验人群，而非某个亚组分析得到的结果。　

    当前，中国医师虽然也推广D2切除术，但很多医院尚不能达到D2切除水平。对于此类患者，中国专家认为仍应联合化疗，如氟尿嘧啶类药物联合铂类，但国内外尚无这方面的循证证据，美国专家也不认同。可见，胃癌的术后辅助化疗到底是单药还是联合化疗，尚需更多的临床研究进一步探索。　

    姑息治疗　

    更新《指南》将消化道梗阻和胆道梗阻分开。对于肝门部位淋巴结转移的胃癌伴有黄疸者，如果是肝外梗阻性黄疸，可行支架或经皮经肝胆道穿刺引流（PTCD），如果是肝内梗阻性黄疸，可行PTCD。消化道梗阻分为上消化道和下消化道梗阻。对于下消化道梗阻的处理，按照肠梗阻的姑息治疗原则进行治疗；对于位于贲门或幽门的上消化道梗阻的处理，可用支架、扩张等方法缓解梗阻症状。　

    对于胃癌患者腹水的处理，中国专家与美国专家的争议较大：中国专家基本达成共识，推荐腹水引流、腹腔冲洗、腹腔区域化疗；但美国专家不认可，认为这可能导致肠梗阻及其他合并症的发生。实际上，在临床实践中，腹腔灌注化疗后出现肠梗阻者仅6%左右，与未行腹腔灌注化疗的发生率相似。但腹水的控制如能达到3个月以上，对患者生活质量的改善有极大作用，可为后续治疗创造条件。目前，虽然国外没有相关的随机对照研究，但中国专家结合国内文献资料，将腹腔灌注化疗作为2B类推荐。　

    更新《指南》也提到了姑息化疗、放疗及姑息手术的问题。对于有肿瘤相关性出血（非大出血）的患者，如果未接受特殊的药物治疗或放疗，可在严密观察下给予局部姑息化疗或放疗。对于有肠梗阻、卵巢转移或出血、梗阻、穿孔等合并症的患者，可给予姑息手术治疗。虽然这方面还需要更多的循证医学证据支持，但这些问题已得到临床医师的重视，并正在进行进一步的探索。　

    总之，每年的《指南》修订，中国专家与美国专家都会在充分沟通讨论的基础上作出相应调整，部分意见美国专家认可，部分意见尚待商榷，但每年都会将胃癌的最新研究进展融合在新版《指南》中，也正是由于存在很多争议，才需要达成一个共识。