4月15日消息 - 最近，笔者参加了一次乙肝干扰素治疗讨论会。多家医院的专科医生在会上介绍了临床应用某些干扰素进行抗病毒治疗的病例和体会。这一方面显示出“抗病毒是关键”的理念已被普遍接受，但另一方面，也暴露出不慎重、不规范治疗的苗头。　

    1例急性乙肝患者，6个月后虽然HBV DNA已检测不到，但HBsAg仍为阳性，丙氨酸氨基转移酶（ALT）稍高，仍未完全恢复正常，即被认定为慢性乙肝，而给予聚乙二醇干扰素和胸腺肽α1治疗。其实该患者发病前已有长期过量饮酒史，不能排除慢性酒精性肝病。关于成人急性乙肝（排除慢性乙肝急性发作），目前相关指南指出，需要抗病毒治疗的，一是暴发型肝炎，二是病情严重而且好转慢的急性肝炎。而该病例显然缺乏抗病毒治疗指征，属于过度治疗。　

    另1例是23岁女性患者，6年前发现HBsAg阳性，2009年初首次出现ALT升高，当即被用上聚乙二醇干扰素治疗。该例患者很可能是慢性HBV感染急性发病，提示从免疫耐受期进入免疫清除期，这种病例有可能出现HBeAg自发性血清学转换。所以相关《指南》指出，对代偿期肝病可先观察3～6个月（当然，如出现黄疽，且ALT异常升高，如高于正常值上限10倍以上的患者须立即接受抗病毒治疗）。该例是较轻型患者，如适当推迟3～6个月，以观察是否会出现HBeAg血清学转换，然后再进行抗病毒治疗，似乎更合理。　

    在应用核苷（酸）类似物的抗病毒治疗中，这种不慎重、不规范用药的情况也屡见不鲜。例如，1例患者被首诊医生诊断为慢性乙肝，医师给予某种核苷（酸）类似物治疗，并嘱其长期服用。患者为省钱，从医药公司批购了半年药品。后经检测，该例患者也是急性乙肝（排除了慢性乙肝急性发作），且病情较轻。　

    也有慢性HBV携带者，因偶尔一次ALT轻度异常，未经复查或排除其他原因，即仓促选用某种核苷（酸）类似物治疗，结果疗效欠佳，后经肝活检证实并无明显炎症。　

    几乎在每次的专家门诊中，笔者都会遇到几例这样的患者，他们先前的抗病毒治疗或多或少地存在与目前指南推荐意见不相符合的地方。　

    由此可见，即使在正规医院，甚至是专科医院中，仍有较多医生在临床实践中并未对乙肝患者进行规范化诊治。　

    如何应对不规范治疗　

    出现上述问题的原因是多方面的，笔者的体会是，认真学习指南，并在实践中按照指南进行诊治是规范乙肝治疗的根本。在此提出几点建议。　

    第一，凡从事乙肝临床诊治的医务人员，都需要不断接受以乙肝临床诊疗新指南为主要内容的继续医学教育。　

    只有全面掌握乙肝规范化诊疗最新循证医学证据，才能更好地将其用于指导临床实践。　

    我国的新版指南有望于近期出台，这将是一个适合国情，又与时俱进，且更具可操作性的诊疗新规范，我们更应该认真学习领会，并及时用于临床实践，以便让更多患者从规范诊疗中充分受益。同时，也要以此为准则，抵制一些不正规医疗单位因利益驱动，干扰规范治疗的误导。　

    第二，首诊医生要特别慎重，把握乙肝患者的抗病毒治疗指征。　

    美国指南指出，“鉴于现有慢性乙肝治疗手段不能根除HBV，且长期疗效有限，治疗开始前，须仔细考虑患者年龄、病情、疗效和药物的潜在毒副作用。首选对象是预计近5～10年内肝病进展和致死危险很大、而在继续治疗期内能成功获持续病毒抑制的患者；次选对象是预计未来10～20年内有较大可能出现病情进展或者死亡，通过固定疗程治疗有较大可能获持续病毒抑制的患者。如预计患者未来20年后肝病进展和死亡危险不大，固定疗程治疗又难以达到持续病毒抑制的效果，则不推荐立即治疗。”　

    还要充分考虑患者长期治疗的经济能力，尽可能少花钱，以使其坚持长期治疗，获得满意疗效。　

    第三，要加强规范随访，实施乙肝抗病毒治疗的全程管理。　

    治疗前，对患者全面评估，选定确实需要治疗又有条件并可能实现治疗目标的患者；治疗开始后，对首诊病例要详细登记 ，并与患者沟通（选药），进行依从性教育；治疗3个月初步评估，排除原发无应答；治疗6个月中期评估，早期发现治疗欠佳病例，及时调整治疗方案（Keeffe流程图）；治疗1年全面评估，对于达标者继续巩固治疗，未达标者分析原因，确定新的治疗策略。　

    对完成疗程并达到停药标准者，停药后1年内，前3个月每月进行1次病毒学和生化学监测；停药4～6个月，隔月监测1次；停药6～12个月，每季度监测1次。停药1年后，每半年监测1次。对复发病例，应及时再治疗。