8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。按照《指导意见》，大病医保的筹资是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度。

　　据悉，大病医保的实施细则将在国庆后出台，业内人士预计，具体的筹资办法应该基本划定在《指导意见》显示的途径内，即基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保和新农合年度筹资时解决资金来源，逐步完善筹资机制。

　　虽然新农合资金一向结余较多，但据测算，如果大病医保的筹资水平为40元/人，那么全国新农合的统筹基金三年就将用完。城镇职工医保的情况也不见得乐观。虽然其制度设计中预先就搭载了大病医保的有关条款，此次暂时不需要额外支出，但在人社部否认了医保基金个人缴纳比例提高传闻的情况下，医保基金背负着报销目录扩容、大病医保筹资等重压，将不得不另辟蹊径应对支付困境。

中国社科院一项有关测算得出初步结论，城镇职工医保将在2017年普遍出现赤字，也就是二线以上城市的城镇职工医保基金将无法与当年平衡。据确切消息，2011年上海和北京的城镇职工医保基金都已出现收不抵支。

　　显然，随着医保基金支出压力增大，医疗费用控制就尤为迫切。自2011年下半年起，本轮新医改日益把医疗费用控制摆上显要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而，总额预付的先天不足，既无法管控目录外支出和自费病人的花销，另一方面，按病种付费却因其数据要求高、测算复杂，试点工作进展缓慢。

　　因此，控制医疗费用，无论对于医疗机构，还是对于医保基金，都成为一柄达摩克利斯之剑。

　　医保基金穿底镜像

　　国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过5例。由此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。据统计，新农合和城镇居民医保的基金累计结余1300多亿元，可以应付未来三年的筹资需求。

　　但是，三年后的资金来源不得而知。虽然财政每年都在增加对居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。

　　城镇职工医保的状况也不容乐观。《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》披露，截至2011年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存4015亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元），个人账户积累2165亿元。看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面”工作的基本完成，基金的增量部分越来越少；人社部此次辟谣了筹资比例提高的传闻，也进一步证实未来城镇职工医保的总盘子基本固定。

　　在总盘子基本固定的同时，基金的支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高”，另一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费”，也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。

　　医保改革全国试点、江苏镇江人社局医保处王翔透露，当地的供养比（退休人员相对于在职人员的比例）已超过2.1，江苏全省的平均数更高达3.17。

此外，从机关事业单位退休的参保人员，其缴费基数远高于企业人员，以镇江为例，前者仅为1617元/月，后者达5000元/月。当从统筹基金中划拨同样的比例以形成个人账户时，前者对统筹基金的占用远远超过后者。有统计显示，退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。多位实操及理论界人士担心，在人口老龄化比较严重以及青壮年人口大量流出的地区，城镇职工医保基金将难以承受。

　　人社部的政策研究专家表示，如果依据上述估算，把退休人员的筹资标准提高为在职人员的3倍，这显然不现实，而如果提高得少，则所起作用有限。因此，“单基数缴费”的现状暂时看不到改变。

　　医保基金的捉襟见肘尤其体现在优质医疗资源丰富，以及基金管理水平高因而结余较少的地区。上海有关医保专家曾透露，上海城镇职工医保基金的统筹部分已经透支，目前靠挪用个人账户资金在支撑。不过上海官方对此予以否认。此外，镇江作为全国最早建立城镇职工医保的城市，较长的积累期曾留下较多基金结余，但在多种支付压力下，去年统筹部分已出现当年亏损，开始“吃老本”。

　　另据了解，江苏省多个地方的城镇居民医保也已连续几年超支，在用历年结余甚至风险基金支撑。

　　非户籍人参保暂补缺口

　　在支付压力日益增加的时候，上海城镇职工医保获得了一笔“雪中送炭”的资金注入：上海市外来人员综合保险中的有关部分。据第六次全国人口普查的数据显示，外来人口与上海户籍人口比已达2：3，因此虽然外来人员综合保险的筹资水平很低，但资金总额相当可观。

上海市规定，在本地务工或经商，但不具有本地常住户籍的外地人员，都应当参加综合保险。综合保险包括工伤保险、住院医疗和老年补助三项待遇。上海市社科院研究员胡苏云向记者透露，上海新近决定把这笔资金交由上海人社局统一管理，其中住院医疗和老年补助的资金，分别注入人社局管理的城镇职工医保账户和养老账户。

　　尤其是考虑到17-43岁年龄段的青壮年人口中，每岁组都是外来人口比上海户籍人口多，而现在无论是医保基金还是养老金，跨省的转移接续实际上都还不可能实现。当这批人返乡时，他们所缴纳的统筹基金就被留在了上海，客观上补贴了当地人口。胡苏云告诉记者，由于综合保险资金的注入，上海的社保基金已从最近几年的当年收不抵支一跃扭亏为盈。

　　在此次全国开展大病医保中被奉为蓝本的太仓模式，也存在着外地劳动人口对当地户籍人口的补贴。据了解，太仓外来人口47.7万人，其中青壮年约占90%。综合以上数据不难推断，外来劳动力人口是当地城镇职工医保的一大参保主体，他们对本地参保者存在着事实上的补贴作用。

　　太仓医保基金结算中心的数据显示，当地城镇职工医保的参保人数为40多万，其中公务员和国有事业单位职工参保人员共约3万人，而太仓国有企业很少，且有一部分垂直系统管理的企业不在当地参保，城镇职工医保的参保主体是民营企业职工。

　　值得一提的是，太仓新农合已与城镇居民医保并轨且统一由人社部门管理，这种制度上的高度一体化，成就了当地大病补充医保中“城市反哺农村”的制度设计。即太仓大病补充医保实行差异化缴费和公平化待遇，城镇职工缴费占总保费的比例为83%，居民缴费占17%。但职工群体所获补偿金额为总金额的48%，居民为52%，居民实际报销比例的提高也高于职工群体。

　　太仓人社局局长陆俊指出，上述过程实际上也是一种“二次分配”。毋庸讳言，在这种对弱势群体和农村人口的倾斜中，外来人口作了不小的贡献。太仓医保结算中心主任钱瑛琦也表示，外来人口缴费年限少，且缴费基数往往偏低，但参保后的基本医保、特别是大病医保待遇与户籍人口相同，因此他们也享受到了制度的好处，不能完全说是对他们不公平。

诚如钱瑛琦所言，外来人口的所谓“反哺”在发达的人口流入地区普遍存在。但从长远来看，社保的统筹层次将不断提高，跨统筹区乃至跨省的转移接续工作也将不断推进，城镇职工医保的支付压力，还需要寻找更为可持续的解决之道。