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政策法规

浙江开化:推行新农合复合式支付效果如何?

来源:环球医学编写    时间:2012年10月12日    点击数:    5星

为了有效控制不合理用药,切实减轻患者负担,确保新农合基金的安全使用,浙江省开化县推行新农合总额预付和相对病种双向支付等复合式支付方式改革。

该县按疾病确定的最高支付限额,开展相对病种住院双向支付工作,分为基金补偿和个人付费双向支付进行综合管理。基金补偿不设起付线,按定额标准的70%直接支付给定点单位;年度累计补偿金额,不得超过当年补偿最高封顶线。目前,阑尾炎(合并腹膜炎除外)等14个病种已被该县定为双向支付病种。

参合者实际发生费用大于或等于定额标准时,个人按标准的30%缴费;小于定额标准的,按实际发生费用的30%缴费。这种结算方式使医院节省费用越多、利益越多,避免了医院为实现利益最大化,而使每人次住院费用尽可能接近定额标准,增加患者不必要的医疗支出。

此外,该县根据定点医疗机构上年可报销费用基数,确定医疗机构年度住院报销最高支付总额,限定年度最高支付总额增长率不得超过县域GDP增长率。

将医疗费用上涨幅度、医疗服务质量等纳入考核范围,考核结果与费用拨付挂钩;年终考核后,医疗机构住院补偿支出超出控制总额的,超出部分由医疗机构自行承担;低于控制总额的,按规定全额支付给医疗机构,激励医疗机构控制费用。单次材料费用万元以上的住院病例,由县合医办专项审核,未经审核者补偿标准下调20%。 

截至目前,该县2012年参合农民政策范围内补偿率达71.1%,特殊病种补偿率达80%以上,部分实行相对病种双向支付住院结算的病种实际补偿率达到85%以上。

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