最近，有关医保管理权归属的问题讨论的相当激烈，在此问题上，如何能够顺应医改和城镇化发展的大政方针，是各方争论的焦点。

支持人社部门的学者认为：提倡多年的公立医院改革之所以迟迟未见成效，很大的根源就在于卫生部门拒绝医改。倘若再将医保管理权归属卫生部门的话，用“自己的钱”养“自己的儿子”，将会更加失去改革的动力。

支持卫生部门的学者则认为：医改是联动的，如果没有进行合理的医保支付改革措施做后盾，医改将难以推进。并且对于医保支付改革的设计，卫生部门显然更为内行。

指挥分层就诊“看不见的手”

目前，引导患者基层首诊、双向转诊、分级就诊，进而解决大型公立医院人满为患的问题，已成为医改清晰的方向。但是，职工医保制度建立之后形成的自由就诊现状恰恰与此想法冲突。

为此，多地卫生部门在新农合的制度安排上进行了形式多样的探索。安徽省在新农合单病种付费改革之初，就设计了分级医疗制度。将农合办选出的164个临床路径病种请县级医院、市级医院、省级医院层层筛选自己能够治愈的病种，再与相关医院讨论后制定这些单病种付费的定额报销比例。同一种疾病在不同等级医院治疗的补偿比例有高低之分，例如胆囊炎，在县级医院属于大病，费用定额为5000元，其中新农合基金支付3500元，病人只需自付1500元；而在省级医院治疗，定额则为1.2万元，新农合只支付4400元，个人负担增至7600元；到省外医院就诊，只能按项目收费报销。

该制度的设立就是为了引导分级就诊，既保障该到大医院看的病不耽误，又运用医保的经济杠杆，把常见病往下引，把疑难病往上拉，合理应用医疗资源。

于此类似，江苏省常熟市卫生局主管的城乡居民医保，启动了门诊总额预付、住院按床日付费和按病种付费混合模式的支付方式改革。根据数据分析，改革后镇村两级门诊人次占到了81%，市外就诊人次仅占3.1%。然而，3.1%的转外比例却使用了8%～10%的基金比例。

转外比例每提升1个百分点，就会影响基金将近3个百分点的消耗。由人社部门管理新农合的其他县市的的同期转外比例高达19.62%，相比之下常熟市大大节约了成本。

医改的推动真的要靠医保吗？

对于统管医保，卫生部门有自己的理由，他们认为，在医改统筹规划职责日益集中于卫生部门时，如果把“三医联动”中的医保分割出去，将大大加大推进医改的难度。

一位医改主要决策者表明：医保就像一个支点，有了它，卫生部门才能把医改工作撬动起来。“三医联动”是推进医改发展的关键决策。基层医改之所以能够取得良好成效，离不开新农合的推动、支撑作用。尤其是当公立医院改革取消以药补医后，医保就成为了最为重要的补偿手段，它与各项改革政策密切协调，直接关系到公立医院改革的成败。如果政策制定部门不支持医改的目标，不理解医改的设计思路和整体方向，医改怎么能深化？

　北京市卫生局副局长钟东波同样认为，卫生部门不掌握资金，其实很难按照设定的思路去推动医疗资源配置的调整。当前，老百姓不愿意选择基层首诊，如果医保制度赋予基层明显的经济优惠，就会缓解这种情况，就有可能推动医疗人才和病人逐步下沉。为了引导分级就诊，卫生部门提出，力争将90%的病人留在县域内。

支持人社部门的学者则试图将医保和医改加以区分。他们认为，医改最核心和最关键的问题是公立医院改革和医疗卫生体制改革，而现在的医疗卫生改革经常把医疗保险和医疗卫生混为一谈，且有关部门在这些方面基本没有破题，把提高医疗保险的覆盖面和保障水平当做医改的成绩来讲，多少有点牵强。

城镇化发展提出更多要求

随着城镇化的进程，如何让农业转移人口进城落户后在子女教育、医疗卫生等方面与城镇居民享受同等待遇成为重要工作。医改和城镇化如何协调推进成为面临的现实问题，急需拿出有效方案解决。

打通医保制度，实现统一管理，两部门都可以做到。但卫生部门可以依据人群聚集的新特点，设置与之配套的医疗机构，提供相应的医疗服务，使更多人受益于医保制度。通过医疗资源的合理配置，不仅可以更好地顺应城镇一体化，对于整个经济的发展都会起到促进作用。

最近安徽省新农合正在建立以二代身份证为识别证明的卫生信息网。在实现省内联网后，还将延伸至省外，与长三角一带实现联网，将使流出人口能够公平享受基本医保待遇。

然而，异地即时结报，信息的真实性至关重要。目前医保和医疗各有一套网络系统，分别记录了患者的就医信息，这样不利于杜绝骗保行为，也不利于分析医保经费支出的合理性。

管办分开观点达成共识

基本医保职责体系可以分为3个部分：政策制定职能，主要包括筹资政策、支付政策和基金管理政策；经办职能，指经办机构按照有关政策，开展人员登记、个人权益记录、医保费用征缴、待遇支付等执行工作；监督职能，主要是行政部门按照有关政策，对经办机构和医疗机构执行医保政策行为进行监督管理。

尽管对医保管理权归属存在分歧，但对实行管办分开制度各方已达成共识：无论由谁管理，都必须在系统内部推行管办分开。

支持人社部门统管的学者认为，医保中心是各地人社部门下属的事业单位，由于缺乏有效竞争，医保基金经办效率低下、难以监管，常常使参保人的利益得不到有效保障。

支持卫生部门统管的学者认为，接管医保，卫生部门必须重塑卫生行政和医疗机构的关系，从办医院的角色转为医疗市场真正的监管者。在医保基金运作的监督上，除了定期的费用公示外，还应引入第三方的基金审计和监管。

有学者建议，在经办上应该引入商业保险机制，或者由卫生部门负责医保政策的制定和监督，由人社部门负责经办。他们认为，在医保经办方面，人社部门更具机构、人员等方面的资源优势。但是，医保政策的制定，应该由卫生部门负责。同时，卫生部门还应担负起对医保支付行为、医疗服务行为的监管职能，实现真正的管办分开。

最后，不管最终由哪个部门来统管，或者是分别负责管和办，医保和医疗的协调管理都是一个发展的客观规律。划定一个科学有效的医保管理权，也许要经过几轮职能转变和机构改革才能调整到位，但只要是规律，就总会发生效用。