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美国医院用大数据监测医生工作

来源:医学论坛网    时间:2013年08月02日    点击数:    5星

马妮·贝克(Marnie Baker)是加州医院联盟Memorial Care Health System的儿科医生,为人随和,脸上总是挂着微笑。不过她现在的工作却是负责传递一种严肃的、某些同事不乐于听到的信息。

Memorial Care推出了一个利用数字手段跟踪医生绩效、在他们不合格的时候给予提醒、并诱使他们做出改进的项目,贝克成了这个项目的代言人。

美国各地医院正掀起一场通过监测医生的目标达成情况(比如推荐做乳腺检测)来改变医生诊疗方式的运动,Memorial Care也参与了这场运动。这一概念并非总是很容易就能让人接受。今年早些时候在一家诊所,贝克博士就受到医生们的盘问。(她是Memorial Care关联的一个医师联合执业团体的绩效改进负责人。)

心脏病医生文卡特·沃伦(Venkat Warren)说,他担心将会由“某个财会人员来决定医生的绩效”。他在想,医生们会不会被迫避开那些年龄更大、病情更重、有可能拉低其分数的病人。 沃伦博士问道:“(其意义)如果不是削减成本,那是什么?” 贝克博士回答:“是带来更好的效益。”

这样的交锋,源自美国整个医疗卫生行业所发生的变化。随着病历的编制从纸质图表改为电子手段,科技使医生的工作更容易监测。软件开发商正在出售处理相关数据的新的工具。Advisory Board Co.提供的Crimson软件现在已包含50多万名医生的信息,而2009年时还不到五万。

与此同时,越来越多的医生将为医院联盟工作,而医院联盟有达成质量目标和削减成本的压力。很多医院联盟跟保险公司签署的协议都抛弃了“按服务收费”,即为单个医疗流程付费的报销模式。

保险公司自己也在越来越多地跟踪医生的成绩。它们正在逐步地转向为病人的全程治疗支付固定费用的模式。这种制度意味着,医生如果提供成本高于平均值的医疗服务,就有可能超支。

联邦卫生法加快了这些趋势。根据该法,联邦医疗保险(Medicare)计划对医院的偿付和惩罚将与医院的质量评估表现(特别是高成本的再入院治疗)挂钩。该法还在联邦医疗保险计划名下设立了一项针对“负责任医护机构”的新行动,为它们的效率和质量表现提供额外的奖赏。

医院管理层认为,为了在这种新的医疗经济学中取得成功,他们必须依靠医生,因为在采用哪种治疗方法、检测手段和药物的问题上,几乎所有关键决策都是由医生做出的。蒙茅斯医疗中心(Monmouth Medical Center)负责临床效率的副总裁托马斯·海力奥蒂斯(Thomas Heleotis)说:“医生是最后一个待开发的领域。”蒙茅斯医疗中心从属于新泽西州七家医院构成的医院联盟Barnabas Health。

几年前,海力奥蒂斯召集蒙茅斯20名成本最高的医生,与每一位医生单独坐下来一起梳理他们的数据。他说,好几位医生后来砍掉了重复检验、每天进行X光扫描等项目,如今这20位医生已经不再位于成本最高之列。他说,他们的病人死亡率和并发率评分也有改善。

这当中有些方法在以前也尝试过,结果有好有坏。20世纪90年代,医院收购医师联合执业团体,保险公司尝试按每个病人、而不是每项服务的费用来为医疗服务买单。此举遭到病人和医生的反对,很多这类行动在经济上归于失败。而将医生的报酬与其绩效挂钩也不是新概念,其有效性也是有争论的。

部分医院管理人员认为,这次不同的地方在于新技术的存在使得每一位医生的情况都能够得到更密切、更快捷的跟踪,而新的保险报销模式也考虑了质量目标。但由于很多此类措施是以前所没有的,加上其他一些原因,覆盖全面的结果甚为寥寥。Advisory Board说,在使用其软件达到三年的医院里面,病人住院时间平均下降了2.9%,再入院数量下降了4.5%。

全美各地的医院管理人员说,很多医生、特别是年轻医生对此乐于接受。但另一些医生则有一种被人指手划脚的感觉。得克萨斯州医院联盟Baylor Health Care System心脏病医生、技术主管迈克尔·西尔斯(Michael Sills)说:“整个受教育过程就是让医生成为决策者,成为船长。”而现在,将会有别人来“监控他们的效率,监控他们的成本,他们肯定不会喜欢”。因担心引起医生的反感,医院在反馈监测结果的时候,都是让Memorial Care的贝克博士这样的医生、而非外部人士来主持座谈会。管理层说他们这些措施是与医生“结盟”,而不是对他们指手划脚。

后来萨巴希博士又复查了数据,证实他的这位同事已经减少了左氧氟沙星的使用。他说:“它彻底改变了我们的工作方式。”虽然他表示自己很重视这种反馈,但有些医生认为它“是为了惩罚人”,认为“管理层想让你按他们的方式给人看病”。

贝克博士负责监管的一项行动主要关注的是提供初级保健护理的医生。她说,她参与质量改善的一部分原因在于她是一名儿科医生,“热衷于儿童的疫苗接种工作”。

去年秋季的一天,贝克博士跟十来位初级保健护理医生座谈,他们来自Memorial Care联合执业团体在加州欧文(Irvine)的诊所。她散发了一份打印件,上面指名道姓地显示出每一位医生在17项质量指标上的表现。她对医生们说,他们的表现“非常厉害”,数字成绩总体上都处在靠前的水平。

但在宫颈癌筛查这个指标上,欧文诊所的成绩却落后于人。原因在于,某些病人接受宫颈抹片检查的次数过于频繁,高于前述涉及全加州的那个项目所建议的三年一次的频度。医生们说,如果跟病人说她们的患癌风险低,不需要每年检查,有些病人就会有抵触。一位医生说,她在一间检查室的上挂出宫颈癌指南的打印件,劝说病人不要每年都做检查。另外,有一部分检查是Memorial Care联合执业团体之外的妇科医生在诊疗MemorialCare的病人时要求做的。

医生约翰·斯塔西维茨(John Stasiewicz)提出了一个问题。有些糖尿病人需要做更加仔细的护理,但他们不想到诊所来,使医生难以跟踪他们的进展。那么,如果病人的血糖超过建议水平,在数据化项目里就会对医生构成不利。他说:“这很令人懊恼。”

另一位医生凯斯·李(Keith Lee)提出了一个解决办法。对于这样的病人,他根本就不给他们开长期药方,逼迫他们前来做检查、拿新药方。他说:“我把药方时间缩短,然后他们就知道我是什么意思了。”

贝克博士说,从总体上讲,医生们都会努力提高成绩。在近几年日益注重数据化行动的过程中,Memorial Care Medical Group在多个指标上的表现都有提高,如恰当治疗哮喘病人、青少年接种等。2012年的数据显示76%的病人打了建议注射的疫苗,而2010年的比例是56%。

但她说自己也遭到过怀疑。事情发生在今年2月份的一次会议上。当时她在Memorial Care位于加州长滩一处沿街商业区的新诊所介绍了这个项目。五六位医生坐在会议桌周围,贝克博士放了一组名为“绩效改善入门“ (Performance Improvement 101)的幻灯片。她说,除了衡量临床质量的指标外,加州这个项目还跟踪衡量效率(或曰“资源的合理使用”)的指标,包括某些非专利药品的开具、病人前往急诊室的频率等。她问各位医生:“你们为什么要关心薪酬与绩效挂钩的模式呢?”

她打出一张幻灯片,列出了一些原因。其中包括:它可能意味着保险公司会给予更多报销;监测结果是确定医生报酬的部分依据;而公开的报道将使病人能够看到联合执业团体的表现有多好。她说:“最重要的当然是对病人的诊疗。”虽然有数据化的目标,她也跟各位医生说,他们的临床判断将优先于推荐诊疗方法。

有些医生用硬话反击。前面提到过的心脏病医生沃伦说,对于将薪酬与绩效挂钩的项目,“我有很多保留意见”。他细述了自己的担忧:这个计划可能会迫使医生避开病情更重的病人,以提高自己的绩效数字和薪酬。

贝克博士回应说,每位医生都会有病情复杂、影响其成绩的病人。她说:“你的同行和你面对着同样的问题。这些指标真的有助于我们更好地治疗病人。”

沃伦博士没有被说服。他说,虽然有数字上的跟踪和金钱上的激励,“我对自己的病人都是给予非常好的诊疗,一对一的临床诊疗”。

诊所所长戴维·金(David Kim)在一旁插话了。他说:“好吧,你与众不同。每一位医生都说他们为病人提供良好的诊疗”,但在全国范围内,数据显示病人的诊疗结果常常很糟糕。他还说:“我理解你的保留意见,很多医生也有这些保留意见。”

金博士也有自己的担忧:这样做是不是给医生增加了太多的负担?他说:“医生会觉得你在鞭打他们,要他们做更多的事情,他们会累坏的。”

贝克博士也认为需要做“很多配套工作”,并表示Memorial Care联合执业团体正在着手改进流程、增加人手。她肯定地说:“这一切都需要做,而且肯定会做。”

金博士提醒说:“不能零零碎碎地搞。不能这儿一丁点,那儿一丁点。”

医生们开始回去工作,贝克博士对他们表示感谢。她乐观地说:“我的目标是让沃伦医生相信这个计划!”

今天,沃伦博士表示他在2月份说的话依然代表着“我此时此刻依然有的感受”。但金博士说,数据化计划总体上受到了整个诊所的欢迎。他说,最近他聘请了一位新员工(计划还要再聘一位)来帮助医生完成一些琐碎的差事,如跟踪病人何时该做体检等。

Memorial Care是加州方廷瓦利(Fountain Valley)的一家非营利组织,共有六家医院。它保留着其关联医师联合执业团体的医生们在很多指标上的详细数据,如青少年免疫接种、乳腺癌检测、糖尿病人血糖水平的控制等。监测结果经过编制、运算,最终用来和其他因素一起确定医生能拿多少钱。

贝克博士指出,为了让医生参与这个项目,该医师联合执业团体的监测结果将作为一家非营利组织监督的一项涉及全加州的行动的一部分而公开。她还用上了幽默的方法,比如在去年秋季一次医生开会的时候她念了几句诗:“那就把乳腺癌检查和结肠镜检查也做了吧/HPV疫苗会让你不长小瘤子!”

Memorial Care的首席执行长巴里·阿巴克尔(BarryArbuckle)说,他想构建一套能够有效运行并达到质量目标的“整合医疗体系”。Memorial Care去年表示将推出它自己的专注于联邦医疗补助计划(Medicaid)受益者的医保方案。阿巴克尔想跟用人单位达成协议,由Memorial Care照料其员工,不排除提供一对一的方案。

他说,跟踪医生的绩效对于这样的计划“绝对关键”。他说,医生工作方式千差万别会带来“特别高昂”的成本。他说:“我们是要控制医生吗?我们不是要控制医生,我们只想利用流程和信息让他们到达同一个点上来。

Memorial Care双管齐下。一项行动专注于医院内部,另一项行动主要是关注其关联医师联合执业团体的医生提供的门诊服务。后者包括贝克博士在Memorial Care关联医师联合执业团体Memorial Care Medical Group负责的那个项目。院方请几位医生设计一些办法来向Memorial Care旗下医院的医生介绍Crimson系统。这几位医生制作了一段视频并出演了其中的角色。其中一则短剧名叫“无能医生被炒鱿鱼”(Dr. McClueless Gets Fired),说的是一位医生忽略Crimson的数据,丢掉了一家保险公司的合同。与此同时,“干得好医生”(Dr.Good job)因为砍掉了多余的X光检测并减少了部分病人的住院时间,获得了赞扬。

长时间住院以及让住院病人大量接受X光检测等服务,可能会给医院造成高昂的成本。即便是按照传统的报销政策,很多时候医院也不会因为多余的住院时间和检测项目而获得额外的资金。

马吉德·A.塔尼奥斯(Maged A.Tanios)是Memorial Care的旗舰医院、加州长滩(Long Beach)Long Beach Memorial Medical Center的重症监护专员和医疗总监,其职责包括监督质量改进,他在2011年和医生们开会,介绍了Crimson系统。Crimson显示出每一位医生的并发率、返院率和成本指标等参数。它用黄色、绿色和红色分别代表某个医生的表现等于、高于和低于同业。

慢慢地,塔尼奥斯博士和其他医生一起加快了这场行动的节奏。去年春季,在同医院的医护人员召开例行会议的时候,他们开始分享病人住院时间最长以及病人住院时间最短的医生名单。院方鼓励医生学习怎样查看自己的数据。

塔尼奥斯博士说,有些医生需要经历多个阶段才会接受。“先是愤怒,‘为什么有人在看我的数据?’然后是不承认,‘这不是我的数据!’然后才是接受。”他说,在跟一些医生讨论他们的成绩之后,最后他看到这些医生的病人住院时间平均值出现了下降。

Memorial Care表示,从总体上看,这些监测医生数据的措施和其他一些项目已经帮助医院将成年病人平均住院时间从2011年的4.2天降为2012年的四天。Memorial Care还表示,从2011年到2012年,每位成年入院病人的平均成本减少了280美元,一共省下了1,380万美元。它表示,病人返院率、死亡率和并发率等质量指标都有所改善。

一位药剂师提醒在Long Beach Memorial执业的穆杰塔巴·萨巴希(Mojtaba Sabahi)说,数据显示他带领的住院病人护理团队的一名成员使用抗生素左氧氟沙星的频率远高于其他医生。Memorial Care的指导原则总体上建议限制这一药物的使用,主要是因为担心会产生抗药性细菌。

萨巴希博士说,他把这一监测结果与这位同事分享,对方也能够接受。Memorial Care说,如果医生认为自己的表现不及同事,他们常常是愿意做出改变的。

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