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医疗技术

逐步建立医保异地就医即时结算制度

来源:环球医学编写    时间:2008年07月13日    点击数:    5星

目前,职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面已超过95%,为13亿人口织起了看病就医的安全保障网,但医改之路依然漫长。

继续提高基本医保水平

2009年启动新一轮医改后,医改之路坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。4年来,此举赢得了人民群众的拥护和支持,国际社会也给予了积极评价。

按照国务院要求,今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点,建立健全重特大疾病保障机制,开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作,加快推进疾病应急救助制度,提高基本医保管理和服务水平。

但是,在医改取得重大进展的同时,我们也应清醒地看到,医改取得的成效与人民群众的期盼相比还存在一定差距。

目前,卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出;基本药物制度和基层运行新机制还不完善,药品流通环节多、成本高;人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决;公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上,进一步提高基本医保水平。

逐步健全医保制度

受我国经济发展水平的限制,基本医疗保险筹资和保障水平还比较低,保障内容还比较有限,参保(合)群众的自付水平依然较高。目前,如何提升全民医保质量已成为医保体系的重点问题,在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上,应逐步提高医保基金筹资和保障水平,探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。

随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民,职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题逐步突显。主要表现在:不利于扩大统筹基金规模,通过社会互济来分担风险,缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距;不利于医疗保险关系的顺畅接续,信息共享,促进人员流动;不利于降低管理经办的成本,带来重复参保等问题。

从长远来看,我国的医保制度应当逐步整合。医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡,医疗服务水平和费用差异较大,各类医保的筹资水平不同。如果只是简单地整合三类制度,可能会超出医保基金的承受范围,甚至会出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。

因此,基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。现阶段有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度,坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则,保证人民群众最大化受益。

逐步建立医保异地就医即时结算制度

异地就医问题主要是参保(合)人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算,是健全基本医疗保障制度的重要内容,也是方便群众看病就医的重要工作。

目前,86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹,4个直辖市和海南、西藏2省(区)实现了省级统筹,新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时,通过建立省级结算平台,积极推进省内异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面,各地区也正在积极探索中。

十二五”医改规划的要求,到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算,初步实现跨省医疗费用异地即时结算。

推进异地就医结算的难点主要存在三方面问题:一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大,医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同,为异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一和信息化发展水平不平衡。基本医保信息系统还没有建立起统一标准,不利于推进跨区域的信息联通工作。三是提高基金统筹层次存在障碍。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异,同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制,也会影响统筹层次的提高。

因此,解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决,这将是一项长期、艰苦、细致的工作。

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