第八届美国全国联合委员会（Joint National Committee，JNC 8）的5名成员就如何最好地治疗高血压的激烈讨论发表了他们的意见，他们对于最终的专家小组推荐意见的忧虑于上个月发表在《Journal of the American Medical Association》上。最近一系列论文和公告的发表均暗示意见的不一致导致指南推进的延迟和复杂化，《Annals》的发表也是其中之一。

Jackson Wright博士（俄亥俄州克利夫兰大学医院案例医疗中心）、Lawrence Fine（马里兰州贝塞斯达国家心脏、肺和血液研究所）、Daniel Lackland（查尔斯顿南卡罗来纳医科大学）、Gbenga Ogedegbe（纽约大学医学院）和Cheryl Dennison Himmelfarb（马里兰州巴尔的摩约翰•霍普金斯大学护理学院）均在发表的论文上进行了署名。正如本周他们在《Annals of Internal Medicine》表示，他们感觉JAMA论文仅仅“简要地概括了他们的担心”。

这5个人尤其反对以下推荐：在超过60岁的患者中，将目标收缩压（SBP）从140 mm Hg增加到150 mm Hg——这是和JNC7重要的不同点之一。Wright坦诚表示：“这篇文章并非旨在攻击2014高血压指南。《Annals》评论的目的在于澄清坚持140 mm Hg的原理，而非升压至150 mm Hg。”

除以上针对老年人的问题，论文写道，JNC8专家小组“几乎在所有推荐上都一致同意”。他们的重点关心的问题如下：

在≥60岁的老年人中增加收缩压目标，会导致正在接受治疗的患者强化降压治疗的减少，他们中的很多人已经确定患有心血管疾病或心血管疾病风险很高（包括非洲裔美国人、有多个心血管疾病风险因素但无慢性肾病的患者）.

支持在≥60岁的患者中将目标血压从140 mm Hg提高到150 mm Hg的证据不足，并且与支持专家小组的决定——“在更年轻的患者中使用140目标血压”的证据不一致。

提高目标血压可能有逆转几十年心血管疾病比率下滑趋势这一意想不到的效果，尤其是卒中死亡率。

作为支持较低血压目标证据的一部分，专家小组并未使用来自试验和观察性研究的证据，尤其是在高危患者中。

Wright强调，过去10年，治疗高血压尤其是≥60岁人的高血压，收益显著。他们占美国7200万高血压患者中的50%。对于心血管并发症来说，年龄增长也是一个关键的风险因素。“如果观察心脏血管疾病死亡率，与60岁以下的人相比，大于60岁的患者的死亡率是前者的35倍。所以本质上，我们对于风险最高的患者的治疗在倒退。”

5位反对者的一个关键的担忧是，达到JNC8建议是如何使用以及使用了什么样的随机临床试验证据；他们的数据评议是否根据美国医学研究所指南开发标准进行的。

《Annals》论文的作者们表示，对于治疗60岁以下患者至140 mm Hg（JNC8在这一人群中最终选定的目标），专家小组缺乏关于风险或益处的证据，委员会未把SHEP和HYVET的数据考虑在内。这两个数据分别发现，≥60岁和≥80岁的患者，目标血压低于150有益。JNC8专家小组引用的其他3个支持更高目标血压（JATOS 和VALISH）的试验，并不十分有力。然而，在中国受试者中进行的规模更大的FEVER试验结果未被纳入数据评估中。该试验发现，在经治疗目标血压值低于140 mm Hg的患者中，主要复合终点显著减少。尽管5位《Annals》作者说，他们同意最近美国高血压学会（American Society of Hypertension，ASH）/国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）对大于80岁患者使用150 mm Hg目标血压的指南，但其他非随机研究支持在≥60岁受试者中使用更低目标血压。

最后，他们总结：“JNC8专家小组的大多数都赞同在缺乏决定性证据的情况下，对≥60岁的患者提高SBP目标是最佳方案。作为专家小组的少数派的我们相信，从低于140 mm Hg的当前水平增加SBP目标的证据不足，我们担心增加目标血压可能造成因心血管疾病风险增加带来的伤害，还可能会部分抵消在美国大于60岁患者中心血管死亡率降低方面取得的巨大进步。” 他们表示，低目标与近期的欧洲、加拿大、英国、ACC/AHA、ASH/ISH指南一致。

一些专家建议，所有在上个月使高血压领域陷入困境的不同的意见，同样正在困扰医师和患者。但是Wright说：“总是存在意见不合和争论的空间。”并且，他很喜欢和整个JNC8专家小组工作。

被问及如何达成一致时，Wright说：“用数据来解决问题。”他说：“我们已经证明的是，数据中存在空白，没有人能明确说出理想的BP目标应该是什么。但是我们知道，自从美国目标低于140 mm Hg开始，或者说至少我们已经努力去接近那个目标，由于BP的减少，心血管疾病的比率至少已经有部分降低。”他表示一些答案将来源于SPRINT、国家心脏、肺和血液研究所发起的试验，在大于50岁的患者中，就<120 mm Hg和<140 mm Hg的SBP目标进行随机试验。

（责任编辑：Penelope）