医改以来“以药养医”机制是导致看病贵的重要原因之一似乎已成为共识。如何解决“以药养医”问题，中国医院协会副秘书长庄一强曾提出：首先要把医生高薪“养起来”，再让他们“不敢违法”。 世界上绝大多数国家的医生都是高薪职业，为什么在中国不能给医生阳光的高薪？“高薪养医”是否会让“看病贵”雪上加霜？“医生高薪”的阻力到底在哪里？ “高薪养医”能否真正解决“以药养医”问题？

中国医生该不该高薪？

人们嫌看病贵，时常责怪医生，为什么把这些贵药“推荐”给我？暴利药面目可憎。医生们又同样怨气满天，凭什么总要我们亏损，难道我们就应该是天生的活雷锋，不食人间烟火的“天使”吗？随着医改讨论的深入，人们逐渐意识到，其实问题的根源在于我们试图错误地用“以药养医”的机制去体现医生的高价值的劳动。

有人认为，让医生薪水降下来，有利于降低看病成本，自己就可以少掏一些钱。但高智商的医生群体却并不是傻瓜，这边诊疗费亏损了，那边药费检查费又弥补回来。最后的结果是，看病一样得掏那么多钱，医生的薪水还是那么高。当然，这样的高薪还是处于地下潜伏状态，你只能通过“心脏支架医生个个身价千万”、“一个顶尖的骨科医生一年可以拿数百万回扣”、“可能60%以上的医生拿回扣”之类的片面舆论新闻来判断他们的收入究竟有多高？

有观点认为，“反高薪养医”是不可取的。当一个人是健康的，出于自私的心理，或者出于某种道德感的驱使，他们反对医生拿高薪，反对诊疗费提高。表面看起来，他们是在为公共利益说话。但实际上，这又似乎是一种假正义与伪道德。当一个人患了棘手的、复杂的疾病，他总想得到世界上最好的医生提供诊治，也总想得到最好的护士提供护理，更是总想得到世界上最好的药物来打退病魔。那么，只要是神智稍微清醒的人都明白，又想得到世界上最好的医疗服务，又想不花钱或只花很少的钱是件荒唐的事！

假如一味地反药品暴利，反医药回扣，让医生收入阳光起来，却继续坚持低薪养医政策。其结果是可以想见的。稍微有能力和出息的人，会逃离这一个行业。那些真正得病的人会有大麻烦，好的医生越来越少，更将意味着就医成本上涨，看病不贵不难才会是咄咄怪事。其实，那些贫困边远地区的人们似乎正在遭遇着这种类似状况的折磨。

经济学者汪丁丁在《财经》杂志撰文指出：“为了使医师遵守其希波拉底誓言，就应该使他获得与创造价值相应的合法收入。”人们都知道，航空公司之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以给医院补贴，让医生获得高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑如何赚钱来养家糊口。这样看来，中国医生也不例外，没有高薪，好医生乃至医疗的长远发展都是难以想象的。更何况中国医生甚至在几十年底薪体制下，面对愈来愈复杂的医患关系的威胁，仍然在坚守和支撑着全世界最大患者群体，他们不应该获得一份令人尊敬的、合法的、阳光的、体面的收入吗？

那些担心“高薪养医”会让“看病贵”雪上加霜的人是否既没有真正看清楚问题的本质，也没有具体分清当前的现状呢？ 即使在从当下中国的医疗投入和患者所支付的医疗成本来看，医生现有收入也仅占极小的份额，应该有很大的空间来提高医生的薪酬。现实的情况似乎是，医生在现行医疗分配体制下处于利益链的弱势的位置，“看病贵”和“药价高”的钱并没有用来高薪养医疗链条上最核心的医生，而是养肥了医疗流通环节中的“权利寻租”者和一批卖药的。于是医患冲突爆发，医生抱怨收入低还承担高风险，患者抱怨收费高还得不到好的服务，而那些“权利寻租”者和卖药的在旁边一边数着钱一边偷着乐，这是否才是医改首先最要改的问题呢？

是谁在反对“医生高薪”？

医生薪酬的改革是涉及众多核心利益的重大改革，必然触及方方面面许多人的利益。有学者分析，实行“医生高薪”的阻力可能会来自几个方面：一是地方政府，从官本位的角度，他们希望维持低薪养医的局面，减少财政卫生投入。二是药企和医院，医生薪水低，看病不值钱，体现不出自身价值。药企们才能更容易俘虏和公关，让医生甘心为他们卖药。医院也才能把医生当成业务员，让他们成为医院赚钱的机器。三是处于管理顶层的医生，在当下弊端重生的低薪养医体系下，他们成为肥大的利益既得者，自然害怕任何改革。当然，可能还有一些被某些错误舆论所绑架的普通百姓，在当前复杂的医患关系中糊里糊涂地分不清是非利害关系，还在为那些真正的利益集团摇旗呐喊。

一些医疗暴利是可怕和令人担忧的，然而，更可怕和令人担忧的则是：一种医疗薪酬体制不可以成就的好医生太少！不可以让患者专门吃贵药，吃太多原本不需要吃的药。不可以让医生“变坏”！为了吸引更多的好医生道德执业，为了吸引最优秀的青年学子投身医学。根本办法只能有一个，就是高薪养医，而且要阳光透明的高薪养医。漠视了这个根本前提，即使再拿暴利药开火泄恨，也实在没办法让他们从市场中消失。

高薪能养廉吗？

医生工资待遇上去了，灰色收入能不能消失？高薪的手段能不能实现医疗廉洁，各方观点不一，一直在争论不休。事实上，医生高薪养廉的作用，在一些医生廉洁指数比较高的国家和地区已经得到了应验，但也是需要前提条件的：一是制度漏洞能够堵得住，二是对职务便利的约束机制是有效的。否则再高的薪水待遇都很难抵挡凡人那难填的欲壑。这和其他腐败现象是一样的道理，假如贪腐不会受到监管，非常容易，成本和风险很低，什么样的高薪也难避免贪腐诱惑。因此，只有高薪而没有有效的行业及职务约束机制也是很难行得通的。

过度医疗、药品回扣问题多年无解，且愈演愈烈，说明目前尚无有效的行业及职务约束机制。而建立有效的行业及职务约束机制首先要提高医生的阳光收入，否则只能是纸上谈兵。只有高薪养医与解决商业贿赂问题同步进行，以前者为前提，以后者为保障，才能逐步回归医疗的本质，孕育良医，造福百姓。否则，仅医生高薪，未必就不吃回扣了，而仅抓药品回扣，也未必真能见效。

“高薪养医”是医疗补偿机制的矫正，是将政府和医保的小投入撬动公众利益的大节省。虽然“高薪养医”的具体落实是一项十分复杂而重要的工作，不仅需要适度地提高对医生的投入，而且还需要行业和监察部门提供有力的保障，增强廉洁行医的监管，完善医药相关制度，提高医生队伍素质。但是，为了创建更适宜的“好医生”成长环境，避免医生“变坏”及时惩治那些“变坏”的医生，让更多的好医生专心执业，更为了吸引最优秀的青年学子投身医学，“高薪养医”之路是否值得一试？“高薪养医”的实施又能否就此成为中国医改的突破口和成功引擎呢？随着医改的继续，谜底正在揭晓。

(环球医学编辑：贾朝娟 )