医保结算新规有望减轻医院垫付压力
为了强化对定点医院的监督管理,提升医院的医疗服务质量和履约水平。近日,广州市公布了新版《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》,引入医保结算总额控制概念,并设立了结算调节金、质量保证金、周转金等多种新型结算模式,减轻医院的垫付压力。
7月29日,广州市人社局、财政局、卫生局联合印发了《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》。该医保结算新规从8月1日起实施。根据该办法,普通参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用,医保经办机构(市、区两级医保局)与定点医院的结算方式共分为六种方式。其中,普通门(急)诊统筹基金支付费用按“年人均限额”“人员限额累计”等方式结算;而指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”“人员限额累计”等方式结算;门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。一般住院基本医疗费用则按“人次平均费用定额”、“总额预付”等方式结算。
与此前的政策相比,新版政策首次引入医保结算总额控制概念,并设立了结算调节金、质量保证金、周转金等多种新型结算模式。其中调节金主要用于普通疾病住院医疗费用的年度结算,而周转金则用于支付定点医院垫付部分的医保基金应付费用,以降低定点医院的医保垫付压力,同时,也便于对定点医院服务质量的管理。
新规还规定,广州的数百家医保定点医院,如果医疗服务尤其是为医保患者提供的服务未达到考核要求,将被扣减质量保证金。如果该定点医院未能通过医保的年度审核,或在针对医疗质量进行的评审中失分,最后的结算中,医保中心将按照规定对结算的额度进行扣减。
(环球医学编辑:吴星)
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