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政策法规

医保监管延伸到医生还有哪些阻力?

来源:    时间:2014年09月17日    点击数:    5星

基本医疗保险制度自建立起来后欺诈骗保等现象有所增多,为了强化对医疗保险服务的监管,日前,人社部出台方案,将医疗保险医疗服务监管的重点从医院延伸到医务人员。但是,在医疗服务体系还没有进行市场化改革、 医疗服务治理方式还没有改变、现代化治理体系尚未建立之前, 将医保监管延伸到医生还有很大的难度。

基本医保是全民的医保,作为全民医保的代理人,医保行政部门和经办部门就必须责无旁贷地承担起支付者和服务接受者的市场监管责任。但是,全民对医疗服务也有监管的职责。而现在社会上一出现重大的公共事件,媒体往往会怪罪主管部门监管乏力,这种说法虽然有道理, 但忽视了我国在治理体系中最大的一个问题,即只赋予政府部门监管权,而不赋予公民以自我管理组织的形式行使市场主体管理权。把所有监管责任集中在一个部门,对于一个复杂庞大的市场而言,监管的效率比较有限。这是落实医保监管延伸到医生的最大阻力。

其次, 医保监管延伸到医生还应该摒弃管人而不管事的传统监管思维。人的行为是由人产生的,以至于在管理过程中很容易采取对人不对事的错误方式,往往产生在人的行为之前先行设置条件的限制。所以,医保监管医生就应该注意到这一点。

从各地实践来看, 无论是医疗管理还是医保管理, 一些地方确实存在简单设置指标的倾向。比如,在推行基本药物制度中,强制规定基层医生只能使用基本药物,粗暴干预医生的职业权限。又比如,为防止大处方,在监管系统中对处方量设置了阈值,而这些阈值原本是用于发现疑似不合理的工具。 也有一些地方在没有进行合理性分析的情况下,将临床诊疗规范、抗生素使用指南等技术性指标,简单转化为规定性指标用于计算机监控系统,超标就处罚。但是因病施治是医生的权限,合理不合理情况复杂,医保监管如果简单地用电脑系统判定合不合理未免有失偏颇。

第三,医保部门对医生的监管是依据协议监管, 监管的主要内容是医生的行为是否合乎买卖双方事前的协定。然而,在实际情况中,把协议落实到具体操作中难度比较大。一是现有的协议基本是与医疗机构之间的协议,而不是与每个医生之间的协议,协议中医生的权责并不清楚。二是医保经办机构的角色不清楚。 三是监管相关的法律支持不够,《社会保险法》 太笼统,《消费者权益保护法》、《劳动合同法》 似乎又不太适用。依据协议监管的处罚措施涉及多数医生的收益, 却没有合适的法律依据。

(环球医学编辑:吴星)

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