2015年即将到来，有一种声音说，借助医保支付和启用医保在采购环节的谈判机制，以规范医疗服务行为，控制医药费用增长，似乎公立医院改革筹码可以全部压在医保这一经济杠杆上。这种做法可取吗？

医保改革无法独当一面

无疑，医保体制改革和支付方式改革是实现公立医院改革目标不可或缺的方面，也是非常关键的环节。但它绝不能替代医药改革和医疗改革，独立承担公立医院改革重任。第一，受制于我国医保体制和制度建设现状，还不可能形成对医疗机构强有力的约束；第二，医疗服务本身的特殊性决定，仅靠医保支付难以形成充分制约；第三，公立医院目前的问题和矛盾，绝不是通过医保改革所能独立解决的。

我们来看一看我国医保体制和制度建设现状。

首先，体制缺陷。三项保障管理经办主体分离、筹资差距大、报销政策不统一是目前医保体制特征。体制的先天不足，必然影响医保与医疗机构、药品耗材供应商等几方面的制衡和谈判作用发挥，几项医保制度不仅不能形成合力，反而可能相互牵绊。

其次，筹资水平有限。2013年，三项基本医疗保险基金总筹资为11221亿元，基金总支出为9710亿元。据专业人士综合各种数据推算，三项医保基金支出占全社会医药费用比例为39.3%，大体反映出我国目前平均医保水平。这一比例说明医保对全社会医药费用的管控力还有限。

2013年，公立医院中医保直接结算资金为5935亿元，占医药收入的42.4%（2012年为38.9%）。在城市医院、区级医院、县级医院的占比分别为39.4%、31.4%和50%。这一数据表明，虽然医保管理和支付对公立医院经济运行已经达到了一定的影响程度，但也没有达到完全左右公立医院经济运行的地步。换句话说，想要利用这一经济杠杆约束公立医院管理导向和服务行为，火候不够。

再次，医保统筹层次参差不齐，影响就地结报程度，进而影响对医疗机构的管控。受医保统筹层次和地域的限制，医疗机构接收的病人中，存在所谓的“非本地医保病人”，医院无法与医保部分直接结算。前述接近40%的平均医保水平，有一部分是通过医保病人自己到经办机构办理报销实现的。

但医保统筹层次的提升，也受制于基金监管便利性、积极性等因素。从规模来说，目前较为适宜的是地市级统筹，但即便实现地市级统筹，同样做不能全部就地结报。

退一步讲，即使实现全部就地结报，其管控作用发挥还受制于医疗服务特殊性。

医疗服务本身的特殊性决定了单纯依靠医保改革实现改革目标的设想很不现实。医疗服务本身的复杂性、不确定性，尤其是高度专业性，病患与医生之间的信息不对称等，决定了不能过度夸大医保这一经济杠杆的作用，更不能把医保管理与医疗服务行为的关系简单化。即使是上述42.4%的直接结付比例，也完全不能说医保对医院经济运行的影响力达到了42.4%，这种基于资金收支的数量关系在别的保险中可能成立，但在医保中绝不成立。

当医保这一经济杠杆调控医疗机构时，医疗机构有很多应对手段，典型如选择（推诿）病人、提供选择性服务项目等，最终影响病人诊治。

所以，规范医疗机构服务行为，维护公立医院公益性，应该而且必须是全方位的改革，包括政府筹资责任、监管责任、药品采供制度、薪酬制度等多项改革统筹实施，而不是过度依重于医保改革。

再者，公立医院改革要改变逐利性的运行机制，服务行为不规范，以及由此带来的病人健康保护不当、医疗费用不合理上涨、医保基金浪费或低效等问题。但这些问题的根源不在于医疗机构本身，而在于不健全的补偿机制、秩序混乱的药品耗材流通领域。医保支付方式改革确实对完善补偿机制有重要作用，但它不能替代政府责任、也难以解决药品耗材流通领域秩序问题，依靠医保谈判挤出流通领域价格水分，或许是过于天真的想法。

“三医联动”共赢

医改应该是医药、医保、医疗“三医联动”，医保体制改革和支付方式改革绝不能替代医药改革和医疗改革，独立承担公立医院改革重任。

三明医改坚持了“三医联动”，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方方面面，成绩喜人。

三明市委、市政府建立起“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的工作机制，提出了坚持“三个依靠”、促进“三个回归”的改革原则。“三个依靠”即：公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”即：公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。一年多时间里，三明市先后印发了4个市委市政府会议纪要，32个文件，其中以市政府或市政府办公室名义印发的13个，在公立医院收入分配机制、补偿机制、药品招标采购、医院管理、绩效考核以及医疗资源布局等方面打出一套“医疗、医保、医药”三医联动的组合拳，其中“十一项”措施创造了全省乃至全国的“率先”。如在全国率先推行医院院长年薪制和医师技师年薪制；率先在全国实施重点药品监控，遏制药品浪费；率先试行由医疗机构自行采购低于统一采购价10%的药品；率先整合医保基金管理机构，率先实行新农合全市统筹等等。

三明公立医院改革之所以能够取得“三方共赢”的效果，首先在于下决心推进体制机制综合改革。坚持了“医疗、医保、医药”三医联动，改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬、药品、医疗、考核、监管等方方面面。其次是敢于向改革要红利、突出关键环节。抓住了药品回扣这一关键问题，下决心斩断“以药养医”利益链，下决心保障医院和医务人员的合理待遇，这一“斩”一“保”，调动了各方面的积极性，并创造了改革红利。再次在于其强有力的组织领导和凝聚共识、敢于创新的改革团队。三明市主管领导和相关部门人员一提到改革都如数家珍、滔滔不绝，改革政策文件、数据报表等资料翔实完整，上上下下在改革上下足了功夫、做足了功课、算足了细账、抓足了落实。

我国深化医改的脚步是坚定不移的，在围绕保基本、强基层、建机制上取得重要进展，并不断健全医保，创新医疗，规范医药，在实现“三医”联动上下功夫，更好满足人民群众的医疗卫生需求。

(环球医学编辑：丁好奇 )