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政策法规

医保控费需调动起医院和医生的积极性

来源:    时间:2015年01月16日    点击数:    5星

在全国医保基金趋紧的大背景下,医保控费是近年来的热门话题。新形势下的控费要求在不断提高。随着近日《全国医院医疗保险服务规范》(简称《规范》)的发布标志着医保精细化管理全面启动。而过去迫于医保管理部门要求而控费的医院,也快速地转变态度,主动参与到医保控费当中。

新形势下,我国的医保将逐步从粗放型的管理模式向集约型转变。从近两年的各地情况来看,用信息化手段进行医保控费普遍被认为是未来的大趋势。近年来,各大公司在全国各大医院建立了控费数据平台,大幅增加医保基金管理者的监管和控制水平,这将为今后的医保控费带来更精细化的管理能力;同时,政府控费平台及医保支付制度的改革,同样倒逼医院方面转变态度,主动进行医保控费。

近几年,我国医保管理实施总额预付制度,全国各地都在探索按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革,起到了一定的控费成效。但中国医院协会副秘书长庄一强认为,当前控费出现了一些弊端,比如推诿病人、提前让病人出院等现象。随着医保基金使用效率要求的提升,医保控费的精细化和制度化需求也在不断提升。

早在2012年,人社部就提出两年内在所有统筹地区范围内开展总额控制工作;2014年11月,人社部再次要求在2015年内基本完成省内就医结算建设。2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。

为进一步规范我国医院的医保管理和服务工作,建立和完善医院医保工作制度和管理机制,由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》于2015年1月7日正式发布。

该《规范》首次明确,将医保管理提高到医院行政管理的高度,要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络;应设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。

中国医院协会有关专家指出,医保管理今后将影响和制约医院的整体管理水平。医保制度走向成熟,必须首先完善医院自身的医保管理体系和制度规范,将各项工作纳入医院的规范化管理之中。

此外,《规范》也强调,对于医保费用管理和医保基金的使用,要建立在合理的基础之上,倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下,优化卫生资源配置。在医院的医疗管理制度中,要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时,让患者得到更规范、更合理的治疗,利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

“按照规划,未来医保报销将以医保支付价的形式开展,医院控费意愿的动力已经充足,这对医院用药将产生前所未有的影响力。”一位药企负责人表示,过去的控费虽然对用药结构和用药量有一定的抑制,但由于医院各科室及医生的动力并没有改变,所以控费的冲击力是依据控费指标控制的。

“如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制,那么医院用药结构将真正出现大地震,对各类产品的影响或许会比限抗政策对抗菌药的冲击来得更加激烈,尤其是糖尿病、高血压等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进,但对企业产品结构调整或产品研发而言,时间是极其紧迫的。”该负责人如是说。

(环球医学编辑:吴星)

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