时隔3年，美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)颁布了新版的《卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)二级预防指南》(以下称“新指南”)。新指南由美国耶鲁大学Walter Kernan博士领导的多学科写作小组执笔完成，对2011年版指南进行了大篇幅的更新，《国际脑血管病杂志》已刊出了其中文翻译版。新版指南有哪些更新？如何认识与对待，如何在临床实践中有效利用，在此做一浅谈。

新指南的主要更新内容

在新指南中，写作委员会检索了截至2013年4月1日发表的文献，并基于这些文献增加了针对睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化作为复发性卒中危险因素的预防部分，糖尿病部分扩展至糖尿病前期。新指南强调生活方式和肥胖作为减少卒中复发的潜在因素，增加了关于营养的部分，对颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜、妊娠及颅内动脉粥样硬化作为危险因素的卒中预防部分进行了修订。关于Fabry病的卒中预防部分，因其罕见和表现特殊而被删除。下面对新指南中值得关注的重要部分进行概述。

血压

与2011年版指南强调血压控制的个体化有所不同，新指南不仅明确提出了降压目标值，也提出了启动降压治疗的时机：卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者在发病数日内将血压控制在<140/90 mm Ug(1 mm Hg=0.133 kPa)是合理的；对于近期腔隙性梗死，收缩压<130 mm Hg可能是合理的。

血脂

强化降低胆固醇水平卒中预防研究(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL)仍然是血脂调控方面最重要的证据来源。新指南不再设立低密度脂蛋白胆固醇(1ow—density lipoprotein cholesterol，LDL—C)目标值，因为没有大样本随机对照试验专门评估卒中或TIA患者LDL-C目标控制水平的具体获益；也不再推荐升高高密度脂蛋白胆固醇(high—density lipoprotein cholesterol,HDL—C)的药物治疗，因为多项研究均未证实升高HDL-C能带来获益。对于合并其他动脉粥样硬化病变的缺血性卒中或TIA患者，应根据2013年美国心脏病学学会(American College of Cardiology，ACC)/AHA胆固醇指南进行处理，包括生活方式调整、饮食指导和药物治疗推荐。

糖尿病

新指南强调了糖尿病前期的概念以及糖化血红蛋白(hemoglobin A1C，HbAlC)的重要性，认为由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此在临床事件发生后立即检测HbAlC可能比其他筛选测试更准确。

生活方式和营养

新指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。此外，新指南还强调了营养的重要性：(1)通过营养评估找出营养过剩或营养不良的征象是合理的，营养不良者应接受个体化营养咨询；(2)不推荐常规补充某种维生素或复合维生素；(3)建议减少钠盐摄入(<2.4 g/d或1.5 g/d)，有利于血压的降低；(4)推荐地中海式饮食，强调蔬菜、水果、全粒谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入量。

睡眠呼吸暂停

与2011年版指南相比，新指南增加了睡眠呼吸暂停的管控措施。由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，因此该人群应常规进行睡眠呼吸暂停检测，并对阳性患者进行持续气道正压通气治疗。

有症状颅外段颈动脉狭窄

对于有症状颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)和颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)的选择有了更细致的适合人群。此外，新指南还认为颈动脉多普勒超声检查不适合颅外段颈动脉的长期随访。

颅内动脉狭窄

对于颅内动脉狭窄患者，新指南推荐采用阿司匹林而非华法林治疗，可根据具体情况加用氯吡格雷进行短期双抗治疗。而且，新指南基本上不认可血管内支架置入术和旁路移植术。

心房颤动

新指南在心房颤动的处理方面有重大更新：(1)对于没有其他明显致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，有必要在发病后6个月内进行长期心律监测(约30 d)；(2)推荐大部分伴有心房颤动的卒中或TIA患者在发病后2周内开始口服抗凝药，维生素K拮抗药(vitamin K antagonist，VKA)(如华法林)仍为首选(I级推荐；A级证据)，新型抗凝药也得到了肯定的推荐，包括阿哌沙班(I级推荐；A级证据)、达比加群(I级推荐；B级证据)和利伐沙班(IIa级推荐；B级证据)。

心脏病变

新指南推荐急性心肌梗死伴左心室附壁血栓的缺血性卒中或TIA患者应给予至少3个月的口服VKA治疗。对于在接受足量VKA治疗期间发生缺血性卒中或TIA的风湿性二尖瓣疾病患者，可考虑联合使用阿司匹林。

抗血小板治疗

新指南认为，阿司匹林单药治疗、阿司匹林+缓释型双嘧达莫联合应用以及氯吡格雷单药治疗，都是TIA或缺血性卒中发病后预防再次卒中的合理初始治疗选择。在缺血性小卒中或TIA发病后24 h内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续90 d。

主动脉弓粥样硬化

对于伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推荐使用抗血小板药和他汀类药物预防卒中复发，不推荐主动脉斑块动脉内膜切除术。

高同型半胱氨酸和抗磷脂抗体

新指南不推荐对缺血性卒中或TIA患者常规筛查高半胱氨酸水平和抗磷脂抗体。虽然补充叶酸、维生素B6和维生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未显示能预防卒中。对于抗心磷脂抗体综合征所致的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗。

妊娠相关卒中

新指南认为，当存在除妊娠以外需要抗血小板治疗的低危状态时，在妊娠前3个月可根据临床情况考虑使用普通肝素、LMWH或不治疗；在妊娠前3个月之后给予小剂量阿司匹林(50～150 mg/d)。

对新指南的认识和思考

脑血管病的复发率在欧美发达国家已出现显著下降，达到历史新低水平(3％～4％)，这应归功于严格和可靠地执行指南。然而，目前在国内尚缺乏相关数据，我们在临床实践中感觉到卒中复发率仍然居高不下，部分患者的30 d再入院率较高。其原因可能在于：(1)基于中国人群的卒中风险评估和干预指导仍然很少，西方人群的数据是否适合中国人群尚不清楚，应启动更多国家层面的卒中发病、就诊、治疗和预防过程资料的详细登记；(2)国内医生和患者对指南认识和执行的程度可能较低，尤其是农村和偏远地区，二级预防可能是空纸一文。

通过连续30 d Holter监测发现潜在的心房颤动，其结果是让人震惊和兴奋的。原因不明性卒中一直是令临床医生非常头痛的一个领域，只能根据经验让患者盲目地长期使用抗血小板药和调脂药物。新指南让临床医生思路大开，对患者进行更长时间的动态血压监测，了解夜间高血压、清晨高血压或应激状态高血压，得出更为具体的血压平稳控制指导；对患者连续进行经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)微栓子检测，了解动脉到动脉的栓子脱落频度；对患者进行连续餐前和餐后血脂监测，了解血脂波动负荷与血管粥样硬化发展的关系，通过对常见危险因素进行更为细致的检测，从而希望得出更多的病因结论。

无论是颅外段颈动脉狭窄还是颅内动脉粥样硬化，新指南都更偏重于药物治疗，手术干预也倾向于CEA，对CAS的推荐程度较低，不推荐动脉旁路移植术。在这方面，国内CAS的开展远远多于CEA，而西方CEA开展更早，经验更多。哪一种干预方式更符合我国国情，需要进行更好的总结。

大量基于循证医学目的的研究不断的进行和再分析，导致了指南的不断更新。然而，所有研究仍然局限在数十年来不断讨论的10余个危险因素中，基于个人遗传背景的个体化风险研究非常少。尽管对高同型半胱氨酸血症中的亚甲基四氢叶酸还原酶基因型、高凝状态的凝血酶原基因和V因子Leiden突变以及氯吡格雷的CYP基因突变的研究已向个体化风险评价迈出了重要的一步，但这些研究才刚刚起步，目前仍然无法得出可靠的结论。因此，将来在多基因遗传谱系和表观遗传学方面的研究应更加积极和主动。

新指南对西方人常见的镰状细胞病进行了详细描述，但删除了2011版指南中的Fabry病。的确，Fabry病无论在东方和西方都是少见病，但作为常见遗传性脑血管病的伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADAsIL)却未被提及。作为一种脑小动脉病，CADASIL最具有微出血的特点，如何进行二级预防是一个无法回避的问题。

中国学者在卒中防治领域的研究正在逐步赶上国际步伐。氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究(Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE)提出：在缺血性小卒中或TIA发病后24 h内可考虑开始阿司匹林和氯吡格雷联合治疗并持续90 d；在西洛他唑方面的开创性研究表明，当脑小动脉病变伴微出血时，西洛他唑可能是安全的二级预防选择。此外，卒中后抗高血压治疗研究(Post—stroke Antahypertensive Treatment Study，PAST)以及积极参与的国际合作项目，如培哚普利预防复发性卒中研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS)和SPARCL研究等，不仅得出了可靠的循证医学证据，而且影响了美国指南的更新。欣喜之余，我们期待中国能涌现出更多的多中心大样本临床研究，制定出更符合国情和更具操作性的中国卒中预防指南。

新指南的最后部分对在美国国内如何贯彻指南以及指南执行的满意程度进行了回顾和总结，指出国家资助的学习计划以及医院和诊所的自愿参与等方式可显著提高指南的利用度，进而提高患者的依从性。该问题在国内可能更加突出，循证医学是一方面。而具体落实到专业人员执行和规范操作以及患者的依从性方面，确实还有许多工作要做。总之，新指南对很多关键问题进行了更新，对缺血性卒中二级预防有着极大的推动意义和深远影响。目前，急性缺血性卒中的有效治疗方法仍仅限于超早期溶栓治疗，而且限于国情、经济水平等多种因素，能够受益的患者并不多。相比之下，积极启动二级预防方案的操作性更强。然而，以国外人群为主的循证医学研究成果在不同人群和不同国家中的应用有其局限性，而且在一些重要方面尚没有完全覆盖。在临床实践中，我们应根据国情参考相关临床诊治指南和规范，并结合新的研究进展和患者的具体情况进行个体化处理，可能更符合实际，更能达到理想的目标。

作者：南昌大学第一附属医院神经内科 吴裕臣，洪道俊

来源：国际脑血管病杂志2014年11月第22卷第11期