4月1日，发表在美国《新英格兰医学杂志》的一篇文章称，在中国试图改革其医疗保健体系之际，有一个问题可能破坏这一进程，那就是中国医生缺乏职业精神。职业精神如何才能养成？为什么培养一个医生这么难？为什么有人会说中国医生的职业精神不佳？

医生培养难在哪里？

医学本质上是一种技艺：根据患者的诉说和体征，依靠自己的经验和科学知识，结合临床研究的结论，再加上诊断技术，进行推理，从而做出决策。医学发展到现在，还属于一门很年轻的学科。医生面对的每一名患者都不尽相同，充满了不确定性。即使诊断相同的患者，其临床表现也千差万别，对治疗的反应和临床结局难以预测。科学知识可以降低这种不确定性，但不能消除。

正因为如此，医学教育不仅包括死记硬背大量的已知知识，还需要长期的临床训练，目的就是能够使医生在不确定的环境中做好工作的准备，尤其是要掌握在纷繁复杂的临床信息中提取关键的有用资料，或在信息有矛盾以及信息极度缺乏的情况下迅速做出决策。

但尽管科技飞速发展，医学作为一种技艺，并没有发生变化。无论专家怎样阐述自己的诊疗思路，把他们记录在案，加以传授，这都不能传承下来。后人只能从中开拓思路，应用到偶尔遇到的几个相似的病例上，仅是降低了临床工作中的不确定性，但不能消除。医生应对不确定性是“只可意会的知识”，即是储存于人脑之中、无法与拥有它的人分离的知识，包括能力、才干、信念等。

福尔摩斯以破案为终点，但医生明确诊断疾病仅仅是治疗的起点，还要面对治疗效果的不确定性（影响治疗的因素是如此复杂，如依从性、患者的其他并发疾病、药物过敏、副作用和经济问题等等）。若治疗效果不佳，还要进一步推敲是诊断有误还是治疗不对路。因此，我们传统上将医学教育分为基础医学和临床医学是有局限性的。成为优秀的临床医生远非通过考试这么简单，临床上没有正确答案。

为什么有人会说中国医生的职业精神不佳？

医学教育除了临床知识及技能培训外，也应包括道德品性和精神上的潜移默化。在医学教育中，提供医学实践的伦理道德规范，包括选择能够代表患者利益、获得授权允许医生采取行动等等，是必不可少的内容。道德与医疗实践的不可分割性是从事医疗活动的立足点。没能治愈疾病不算是失职；而没能践行约定、未能照料患者、严重背离患者对医生的信任，这才是失职。

医学教育也应涉及人的方方面面，包括态度、价值观、情感、思想和习惯等等。但是，医生的价值观、态度和习惯并不能从书本和授课中学来，而是在人生路上形成的。医生的培养包括文化的吸收和自我塑造。

医生有职责改善自己的知识体系，不仅应了解最新的医学进展，也包括体征、症状、诊断、预后和干预措施的有效性和可靠性的研究。如果说，临床经验是医学实践中各种规则的基础和土壤，而临床研究则是从这些土壤里生长起来的盛放的鲜花。

医学知识的更新非常快。比如，美国急性心肌梗死指南在20年间就更新了6版。因此，毕业之后的医学再教育对于医疗而言格外地重要。阅读文献应作为医生的一项基本技能，而且现代社会是通过文献组织起来的，文献体现着社会组织的复杂性。如果医生不能参与写作文献，不能有效地阅读文献，他也就失去了上升通道。

但在我国，这些道德品性、精神、思想等方面的医学教育有所欠缺。我国医学人文课程亟待发展。而且由于种种原因，临床研究在我国也是困境重重，大量为晋升而写的“劣质文章”充斥着各种杂志。

在临床技能培训方面，全国水平高的大医院病例资源丰富，专家云集，本应是培养住院医生的基地，而不是留人的地方。但我国的毕业生挤破头也要进大医院，直到退休也不愿意更换医院，使大医院的培训功能丧失。而且优秀的大医院较少，很多住院医师的培训条件达不到要求。

如何培养合格临床医生？

总结起来，一名合格临床医生的培训应具备四个层次的教育。

一是临床基础教育，也就是在医学院校内的在校教育，以学习医学基础学科（如解剖）和临床科学（如内外科等）的课本知识为主；二是一定程度的“师傅带徒弟式”的临床技能培训，在上级医生的指导下学习临床思维，主要是把课本上的知识活学活用，与具体的患者结合起来。三是因医学科学的发展很快，医生应具备从全球以及最新的文献中寻找最佳治疗方法的技能，即写作和阅读文献的能力；最后，要经过一定程度的医学伦理和人文教育培训。

而且，必须经过一段时间在临床上的摸爬滚打，让这4个技能变得水乳交融，才能算一名合格的临床医生，如此算下来，至少10年时间才能培养出来合格的医生。

最近20多年来，医学知识爆炸，医疗技术飞速发展，医疗制度和社会环境也有了巨大变化，社会和患者对医学和医生的要求也有相当大变化，用老办法来培养新医生显然有很大局限性。我国现在急需培养大量合格的临床医生！

（环球医学编辑：常 路 ）