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王拥军教授:中国脑血管病最佳防治窗口

来源:中国医学论坛报    时间:2015年07月06日    点击数:    5星

首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授通过其团队近10年的研究工作,在全体大会报告中详细阐述了中国脑血管病的最佳防治窗口――高危非致残性缺血性脑血管病患者(HR-NICE)。

中国脑血管病发病率、死亡率和疾病负担都非常严重。美国卒中死亡率从1979年开始一直下降,而我国卒中死亡率却以每年8%的速度持续上升。

防控有两种思路:亚临床病变前防控,效果好、成本高、人群依从性低;发病之后防控,效果不佳、成本低、患者依从性高。

已有数据表明,中国人群的脑血管疾病大多为缺血性脑血管病,可被分类为致残性缺血性脑血管病与非致残性缺血性脑血管病(NICE)。

致残性缺血性脑血管病目前只能依赖康复治疗。低危NICE较为稳定;HR-NICE则很有可能复发,转化为致残性,因此是中国脑血管病的最佳防治窗口。中国有多少NICE?

中国脑血管病流行病学数据显示,2010年患病率超过336.3/10万人,死亡率为103~136.7/10万人,伤残调整生命年(DALYs)为-39.0~27.3/10万人。

住院卒中登记研究显示,我国短暂性脑缺血发作(TIA)人群住院比例(6.2%)远低于美国(23%)、加拿大(27%)和澳大利亚(15%)。但中国TIA流行病学和知晓率研究显示,我国TIA人群高达2390万,78.17%属于高危。说明TIA患者早期识别差,入院率低。并且,TIA诊断率、治疗率低,治疗不规范。

CNSR研究显示,我国脑血管病中缺血性占84.6%,NICE患者占51.23%,是防治重点人群。如何预测非致残脑血管病的高危状态?

基于一系列国际缺血性脑血管病预后风险模型建立的轻型卒中复发预测模型(CHANCE研究)显示,超过60岁、合并高血压或糖尿病、高NIHSS评分和抗血小板治疗有可能影响患者结局。

白细胞、同型半胱氨酸、hs-CRP和sCD40L/Lp-PLA2等分子标志物水平升高也会增加患者复发风险。

CICAS研究显示,颅内动脉狭窄患者如果合并3个危险因素,1年内缺血性脑血管病的风险大幅增加。

CHANCE亚组分析显示,伴有颅内动脉狭窄的非致残脑血管病患者90天卒中复发风险显著升高。小卒中早期神经功能恶化也是1年卒中复发的独立危险因素。HR-NICE最佳治疗手段是什么?

CHANCE研究显示,对TIA患者进行短程、早期、优化的中低剂量阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗,可显著降低脑血管病复发风险32%,不增加出血风险,并且以上临床获益可以持续一年。荟萃分析显示,对于非心源性缺血性卒中和TIA,双抗治疗较单抗治疗更有效。

CHANCE研究结果被AHA和美国卒中协会(ASA)2014版《缺血性卒中和TIA二级预防指南》采纳,也改写了2014版《中国缺血性卒中和TIA二级预防指南》。如何防治更为精确和高效?

异于西方人群,我国氯吡格雷慢代谢和中间代谢患者超过50%。血小板表面受体、环氧化酶、凝血因子、活化因子乙酰水解酶受体基因变异可能影响阿司匹林疗效。sCD40L、hsCRP、Lp-PLA2和糖化白蛋白(GA)可以影响抗血小板药物疗效。双联抗血小板治疗或许在合并颅内动脉粥样硬化狭窄的HR-NICE患者中更具有效性。这些都是“中国特色”防控必须考虑的因素。

想要最终控制住中国脑血管病的发病趋势,接下来还应建立HR-NICE患者优先住院制度和专病门诊、出版临床指南和路径、开展医生和患者教育,争取落实防治。

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