信息技术（IT）具有预防用药差错的潜力，但也存在风险。2015年7月，发表在《Drug Saf》的一项研究试图通过IT确定用药差错，确定为什么IT可预防的差错会发生，并确定那些通过IT不能预防用药差错的风险因素。

简介：信息技术（IT）具有预防用药差错的潜力。虽然许多研究已经分析了具体IT技术和预防不良药物事件，但尚无研究确定IT不可预防的用药差错的风险因素。

目的：本研究的目的是在儿科三级医疗机构中，分类自发上报或触发工具识别的用药差错和不良事件（AEs）。此外，我们试图通过IT确定用药差错，确定为什么IT可预防的差错会发生，并确定那些通过IT不能预防用药差错的风险因素。

方法：本研究是一项自2011年7月1日至2012年6月30日自发上报或触发工具确定用药差错和不良事件的回顾性分析。基于起源、严重程度和错误部位、发生月份和纳入患者年龄来对患者用药差错进行分类。多变量逻辑回归模型中包括的错误特征来确定IT不能预防的用药差错发生的独立危险因素。用药差错定义：为了达到一种目的使用了错误的方案或为了完成意向治疗方案而产生的药物相关性失败。一个IT可预防性差错被定义为具有IT系统来帮助预防起源阶段和部位的错误。

结果：本研究共纳入和分析了936个用药差错（通过自发上报或触发工具系统鉴定）。药物管理差错最常见（53.4%），但处方错误最常造成伤害（有害差错47.2%）。有470例（50.2%）起源IT可预防性错误，包括：155例是源于IT旁路系统，103例由于IT报警系统不敏感，47例是IT警报覆盖。对于IT无法避免的错误，分配、管理和文档错误比处方错误几率更高 [比值比（OR）8.0，95% CI 4.4～14.6；OR 2.4，95% CI 1.7～3.7；OR6.7，95%CI 3.3～14.5；ALLP＜0.001）。对于IT无法避免的错误，手术室和门诊发生的错误比重症监护病房几率更高（OR 10.4，95% CI 4.0～27.2，和OR 2.6，95% CI 1.3～5.0；P均≤0.004）。

结论：尽管在研究机构中广泛实施IT，约一半的用药差错是通过自发上报或触发工具系统识别的，不能通过IT系统来预防。不恰当地使用IT系统是用药差错发生的一个常见原因。应该确定风险因素，IT的安全性特征缺乏。

英文链接：http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-015-0303-y

（选题审校：李潇潇 编辑：刘爱菊）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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