俗话说，没有最好只有更好。医疗体制从来就没有完美的，即使在老牌资本主义国家也是如此，英国的NHS在不断改革，同样，美国的医疗体制也在不断探索之中。医改的进程并非一帆风顺，了解和掌握更多经验才有利于做出最佳的判断和设计。今天，我们就美国近年的医改做一个总结，看看有哪些值得我们学习的地方。

医改要解决“三大问题”

2009年8月，美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称，“医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来”，决意建立全民医保。这标志着美国新一轮医改的开始。这么算来，美国新一轮医改与中国医改的基本时间相当。

接着在2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与可负担医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act），又称为“奥巴马医改”（Obamacare）。它被誉为是继1965年联邦医保（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。法案的主要目的在于降低医疗费用，扩大医保覆盖面，提高医疗质量。这也是美国医改的重要目的。

在医改之前，美国的医疗面临保险覆盖小、医疗费用高和医疗指标差三大问题。

美国高度发展，市场相对自由，但是贫富差距也较大。美国的富人可以自己出钱买医保。对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等，美国有福利政策，为他们提供了公共保险计划。但其他低收入人群的医保就成了“真空地带”。尽管这些人的医疗保障由市场解决，但总的来说是很难有保障的，从而导致保险覆盖面不高。据统计，2008年，美国没有医疗保险的人达4630万人，占总人口15.4%，成为发达国家中唯一未实现“全民医保”的国家。根据国会预算办公室（CBO）预测，如果不改革，到2019年，美国将有5400万人没有医疗保险。

不但未实现医保全覆盖，美国医疗费用也较高。2009年，美国的医疗卫生支出2.4万亿美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是经合组织（OECD）成员国人均数字的一倍，也远远高于第二名。如果按美国人年平均收入5万来粗略估算，医疗费用也是很高的。

人均寿命是衡量一个国家的重要医疗质量指标。美国高医疗投入和花费并没有产生好的医疗效果。2009年，美国居民的人均寿命为78.2岁，在经合组织34个成员国里排26名。

强制投保与不得拒保

美国医改有两大部分内容，对投保人实行强制投保；对保险公司而言则是不得拒保。

美国法律规定，从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款。孩子们可以使用父母的保险，直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95美元或家庭收入1%的较大值，2015年为325美元或2%收入，2016年为695美元或收入2.5%，儿童人口支付一半罚款，但每个家庭的总罚款不超过2085美元。对于最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款。

而雇主则被要求从2016年开始，要为员工上保险。全职雇员（每周工作时间在30小时以上）人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保，到2016年这一比例需达到95%，否则将处以罚款。

美国的医保大都由保险公司承担。他们是商人，当然会考虑利润的问题。有时他们会选择一些客户，或者放弃一些健康欠佳的客户。

新的医改法案强调，保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。要求提供终生（lifetime）保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。

为了保障投保人的利益，法案要求大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80%，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=（医疗赔付金额+质量改进费用）/（保费—各级政府税收及监管费用）。其中质量改进费用（Quality Improvement Expenditures）用于以下活动：通过质量报告，有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况；避免再住院，对出院病人提供健康教育、咨询等服务；改善患者医疗安全，减少医疗事故，降低感染率和死亡率；提高客户健康水平。保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术、以及用于转移疾病分类代码的支出也能列入质量改进费用。

法案还限制了保费定价：保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同；对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时，需要公开证明其合理性。

为帮助中低收入人群购买保险，从2014年开始，美国政府还对收入在联邦贫困线水平133%～400%之间的个人和家庭提供保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助。此外，美国还成立医保交易所：为那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们建立医保交易所，以方便个人和中小企业购买医疗保险，并减少交易成本。

以质量为导向的支付改革

此前，美国传统的医疗支付标准是按服务项目和服务数量付费，奥巴马医改将此支付方式改革为以按价值付费方式，也就意味着改革后的医疗评判体系更加重视服务的质量和服务结果。

从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用和浪费。建立以医院价值为基础的购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program），对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划（Medicare Advantage）推出“星级计划”（Stars Rating），鼓励保险公司更好的关注医保成员健康状态，注重预防和服务，其中五星是极好，四星是超过平均值，三星是平均值，二星是低于平均值，一星是较差。政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。

2015年1月，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”（Precision Medicine Initiative），往医改中加入新的元素。“精准医疗”期望在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时，减少不必要的过度治疗和医疗成本。奥巴马医改希望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合拳来提高整体医疗质量和人群健康。

奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。在美国整体医疗费用上涨之时，凯撒医疗可以做到比其他医院低10%～20%的成本。

医疗促成新发展

经过医改后，美国没有医疗保险的人数从原来的15%降低到12%。医改后，已经有超过1600万人加入医疗保险，登记参加医疗补助计划的人数增加至7000万但是，仍有一些人宁愿选择罚款也不愿意参保。

奥巴马医改强调“治未病”，鼓励通过预防性治疗将疾病加以控制，减少后期由于疾病发生和恶化导致的大额医疗支出，从而控制医疗支出增长。医改法案规定，保险公司应当向被保险人提供体检、血压筛查、疫苗等服务，且对客户基本免费提供。从目前医改效果来看，这几年美国医疗费用的上涨势头得到控制。据统计，2009年～2012年，美国医疗费用上涨基本与人均GDP增长率持平。根据美国国会预算办公室和医疗照顾和医疗救助服务中心精算部门估计，未来十年，老年医疗计划的人均支出增长率将与人均GDP增长率持平。但是长期总体医疗费用是否能得到控制，还有待观察。

美国医改为医保业的发展创造更多的空间，提高医保覆盖面则意味着更多的人购买医保，这是政策红利。另一方面，医保公司在技术和思维上的创新搅动了美国健康保险市场。例如，美国奥斯卡健康保险公司（Oscar Health Insurance）创立仅2年，已估值17.5亿美元，成为健康保险领域第一家能够实现主动干预用户医疗费用的保险公司，被称为美国健康保险领域近二十年内第一家创新企业。奥斯卡健康保险公司的理念并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康。该公司为客户提供既简单易操作的网站，设有一个类似谷歌地图的“寻医问药”工具和输入症状的搜索工具。还允许对医疗价格进行比较，客户还随时向医生拨打免费电话获得远程医疗服务。

在美国，保险公司是移动医疗的主要付费方，也是主要投资方，通过整合移动医疗资源为客户提供便利的医疗服务，也降低了医疗成本。比如，美国最大的健康险公司联合健康积极开展移动医疗。旗舰APP-Health4Me收录700多种项目收费及500种医疗服务费，允许实时连接与查看家庭成员健康信息，还能在线咨询医生，就近搜寻医师和急诊室，查询个人医保账户等，是集多种功能为一体的手机应用。健康网站（myuhc.com）。用户可以查询专科医生，包括牙科、眼科或心理医生等，能定位药房并下处方取药、查询医保账户余额、估算医疗花费、记录个人医疗行为并归档、接受在线医疗教育等。提供远程问诊。与外部机构合作，为客户提供远程视频问诊。短信服务。试点以短信方式提醒人们遵照预防疾病注意事项、按时吃药、按时赴约就诊、称体重并锻炼，保持健康饮食等。

“钱”的问题

美国希望实现全民医保，而且这个法案一直遭到一些人的反对，最根本的问题是“钱”从何来。为了分摊“高风险”患者的费用，奥巴马医改增加高收入人群的税收，以此来让低收入人群参保。这种“劫富济贫”的方式力求让每个美国人享有高质量可负担的医疗保险，力图通过节约医疗资源使用，长期能降低医疗卫生总成本。但根据国会预算办公室和税收联合委员会的官方估算，奥巴马医改在2013年～2020年将增加1.06万亿美元的联邦支出。这笔钱中仅有30%来自于那些年收入超过20万美元的个人或者年收入超过25万美元家庭所缴纳的税收。其余的70%则由中产阶层承担。这么看来，奥巴马医改的压力山大。

另外，“钱”怎么花也是一个问题。比如，2014年统计表明，美国政府医保交易所网站及相关项目花费远远超过了奥巴马政府预算。原本预计运营该网站的计算机系统花费为8.34亿美元，但目前花费已高达21亿美元。

当然，为雇员缴医保费也就成了一些中小企业的负担。对于零售业、餐馆等低利润行业，医改法案会造成劳动力成本急剧上升，因此执行困难。一些中小企业为了避免“不投保就罚款”的负担，将减少或不招聘员工。这样一来，新医改法案可能将会对美国就业率产生一定的影响。据美国国会预算办公室预测，新医改法案可能将导致劳动力减少0.5个百分点，即650000个工作机会。

（环球医学编辑：吴星）