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当医保基金遭遇过度医疗黑洞 监管去哪儿了?

来源:环球医学编写    时间:2015年11月27日    点击数:    5星

乡镇卫生院切一个鸡眼花2000多元,三甲医院做一个阑尾炎手术9000多元,在某些县区医院,出院甚至要托关系走后门——这些事真实发生在在山东一些地区。医院的过度医疗已部分抵消医保的“政策红利”,致使有些医保基金没有“花在刀刃上”,患者的“受益感”被削弱。这些医院真是病的不轻,该如何医治?

 

医保基金乱象丛生

 

山东省枣庄市山亭区今年的居民医保取消了门诊报销,因为整合前山亭的门诊费用占到了整个医疗费用的40%,而按照山东省的规定,门诊费用不能超过总费用的15%。

 

枣庄市人社局发现,在城乡医保并轨以前,有的村卫生室把全村的医保卡都收上来,猛开药,一个5口之家一年开药只要不超过1000元,就不要钱。还有的明明是孩子打针,用的却是大人的名字。

 

在医保制度下,小病大治、轻病住院、过度检查等现象屡见不鲜。乡镇卫生院切一个鸡眼费用2000多元,医保费用结算单上写的是“皮下囊肿切除术”;三甲医院一个阑尾炎手术费用达9000多元;而在某些县区医院,出院甚至要托关系走后门。

 

枣庄市人社局城镇居民医保科科长李超在监管中曾发现滕州市滨湖镇一个病例:病人因高血压到滨湖镇卫生院住院7天,花费1840元,其中仅检查费就达1040元,检查项目包括动态心电图、心肌三项、PCT降钙素等11项。有关专家说,仅从这些检查项目就可以判断这家医院存在利益导向。

 

“发展”成为医院的借口

 

医院院长们只要坐在一起,就谈自己的业务收入、床位数、病人数,未来要达到的床位数、业务收入。医院“发展”动力十足,二级的想进三级,乙级的想升甲级,你追我赶开展“设备竞赛”,你上B超,我买CT,你买核磁共振,我上派特CT。

 

枣庄市人社局副局长黄杰说,现在有很多乡镇卫生院都有了CT,这些CT多是大医院淘汰下来的二手机,做这样的CT一次吃线量相当于照700次X光。但是乡镇卫生院为了创收,会要求病人做CT检查。病人做了以后,如果该卫生院没有影像专业的医生,还得把病人转到二级以上医院。二级以上医院对乡镇卫生院的CT片质量不满意,又会安排病人再次做检查。

 

医生的业务素质偏低也是检查费上升的一个原因。枣庄市卫生局副局长张令刚认为,全国医务人员中,大部分医生只能依赖检查结果开处方。

 

在医院“发展”大旗的引领下,我国卫生总费用、人均医疗费用等节节上升。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数字,从1991年到2013年,我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%,如果现有的政策环境不变,预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%至18.24%。

 

医改亏空怎么补?

 

公立医院改革后,药品实行零差率销售,山东省的政策是,对医院因此减少的收入,80%由调整医疗服务价格来补偿,政府补偿不低于10%,其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。

 

实际上,由于医改不彻底,政府该担的责任没有担起来,出现了“谁改谁吃亏”的现象,亏了就会千方百计找补回来,所以零差率以后的医院,耗材、检查等费用急剧上升。五莲县人民医院参保职工改革前人次均费用5000元,改革后提高到6000元。枣庄市薛城区人民医院去年被列为公立医院改革试点医院,药品实行零差率销售,而去年检查次均费用、检查次数均上升了50%。

 

对医院而言,政府投入是净收入,医疗收入是毛收入。据业内测算,医院要想挣1元的净收入,需要从患者身上挣4到5元的医疗费用。由于财政投入缺位,医院只能加大开处方、开住院的力度,而这种压力直接传递到医保基金。

 

日照市人社局医保处主任厉建海介绍说,在日照,东港区的财政状况较好,对医院补偿到位,医院挣钱的冲动没有那么强烈,所以医保定额就显得比较充裕,而财政状况较差的五莲、莒县,医院医保定额就紧张。

 

莒县东莞卫生院有28个在编人员、45个非在编人员,每年仅人员工资就需470万元,而县财政拨款只有170万元,300万元的缺口需要自己挣。这家卫生院床位编制二三十个,但日平均住院人数都在80人以上,一个床位挂几个病号。

 

厉建海认为,医改是该改的没改,不该改的改了,最应该改的是药价虚高,而不是以药养医,“在老百姓看来,药还能治病,多拍个片子能治病吗?不让以药养医,现在开始以检查养医了,本来做CT的,做核磁共振。大量医保资金以‘检查费’的名义被医院‘吞掉’。”

 

医院如何控费?

 

除了医疗费用增长对医保基金形成压力外,医保部门还要面临种种骗取医保基金的企图。

 

医保政策规定,有第三方赔偿的外伤患者不予补偿。也就是说,外伤患者由医保部门审核确认没有第三方才予以补偿。“稽查科的同志天天往交警支队跑,但能得到交警认定的外伤少之又少。在医院,99.9%的外伤患者没有第三方。但是每天交通事故那么多,伤者都去哪儿了?”厉建海对此一直十分困惑。

 

直到他听说一起交通事故,责任方已赔付7万元,受伤的人拿出1万元给医生,医生帮他把病历改成“从房顶掉下去摔伤”才恍然大悟:没有第三方的外伤患者就可以从医保报销,实现“两头赚钱”。为防止医院与伤者联手套取医保基金,日照市把意外伤害从“大病据实结算”目录中拿出来,放到总额支付里。

 

枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为,医药费用增长的因素非常复杂,既有合理的方面,也有不合理的方面,可调节的余地也不一样,需要卫生、人社等部门采取包括支付方式改革、行政、经济等多种手段管控,比如将“次均费用零增长”纳入医院目标责任制考核,将平均住院费用、门诊次均费用、药占比等列入医院等级评审标准。

 

他山之石

 

随着医保覆盖面不断扩大,骗取医保基金及过度医疗问题多发,为此,浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”,加强对医疗服务行为的监管,实现了医保监管方式的重大转变。

 

2014年9月,浙江省实现居民医保与新农合的合并统筹管理,全省5000多万居民只要有一张社会保障卡,就能在省内定点医疗机构看病就医,并且能够实时结算。

 

医保医师“一人一码”,规范准入和退出机制。病人的大部分医保基金,都是通过医生的处方用出去的,只有管理好了医保医师,才能真正管好老百姓的救命钱。违规开大处方、超量配药、跨科室跨病种配药等违反医保管理规定的行为都会被“记录在案”,扣完了分数的医生必须重新参加医保政策培训,通过考试后才能恢复行医资格。同时,建立医师准入和退出机制。医保经办机构可以中止或解除医保医师服务协议,情节严重的可注销其服务编码,省内五年内不与其签订医保医师服务协议。

 

智能审核,医生身后有“电子眼”。病人在医院看个感冒,常常会要求医生“您顺便帮我开两盒降血压的药吧”,以往医生都会顺手帮病人这个“小忙”,但是有了医保监管平台后,再这么做电脑就立刻会跳出警示语——违规操作。

 

医保监管平台还运用大数据,按照预先设定的规则参数,对医院上传的结算数据逐一检查,筛选并标记出可疑数据。智能审核系统彻底改变了对海量信息逐一审核的传统方式,转变为从可疑信息中发现问题,提升了审核效率。

 

对于医保监管部门而言,医疗机构、医生、病人都是“客户”,以往“我出文件你执行”的传统管理思路难以应对监管的新形势,也无法调动医务人员控费控药的积极性。未来应寓监管于服务之中。虽然监管更严格细致了,但老百姓和医生应该感受到的是看病更方便、报销更快捷、基金使用更透明。

 

现阶段国内普遍采用管理比较简单的总量控制下的定额结算的方式,即将当年所收筹集的医疗保险基金扣除相关费用分四个季度下达给各定点医院,凡发生超过总量控制指标部分的医疗费用,医疗保险机构不予支付。该结算方式类似“大锅饭”体制,医院缺乏激励来控制成本。相比中国单一的支付结算方式,美国的医疗保险有四种支付办法。薪金制依据医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平;按病种预付制(DRG),如果医院服务效率低下,费用超过预定补偿率,就要承担多余的费用。

 

山东大学齐鲁医院谢力认为,医保的制度设计需要改进和完善。现有的制度鼓励患者大量占用医疗资源,因为他如果不用,这个钱就被别人使用。在“不看白不看”的心态下,有人从医院开出大量药品,转手就卖给医院门口收药的药贩。有的检查项目,在门诊上做,医保不报销,或报销比例较低,有些人就先住院再检查,各项检查的报销比例高了,还占用了本来紧张的床位资源。

 

 

 

(环球医学编辑:丁好奇 )

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