常有媒体报道医保基金有透支风险。随着医保覆盖面接近饱和，财政收入增速放缓，医保筹资增速也在放缓，开源不再现实，唯一的出路只能是“节流”，通过控制医疗费用不合理的增长来保障基金的收支平衡。通过药占比已经对医院的不合理用药进行限制，但现在出现了检查费快速上涨的趋势，控费的压力将再次增加。

检查费规模快速上涨 服务能力原地踏步

自2009年以来，三级医院的检查规模年均增长率接近30%，二级医院也达到了17%左右，基层最低，为15%左右。除了数量增多，检查的发展还有两个趋势。第一是小病大查，比如门诊不覆盖的检查项目改为住院检查然后再给予治疗，大幅度推升了医疗费用，增加了医保基金的压力。第二，装备竞赛加剧，服务能力却没有提升。医院为了增加检查收入，加剧装备竞赛，在推高了负债的同时，由于人才到位的速度与设备的购入速度并不匹配，导致检查结果不准确或者不到位，没有带来服务能力的提升。

医院一边压用药 一边放检查

医保基金收不抵支，首先想到通过减低药占比来为医保“止血”。由于控制药品比例的规定，医院和医生的利益变得不那么一致，一些医院已经开始使用合理用药系统和服务对医生的处方行为进行管理和控制。但是，对于检查，目前还没有像药品一样的具体措施。因此，很多医院会一边压一边放，对检查放任自流。

检查控费比用药控费难度更大

检查控费的难度在于如何将检查的合理与否与病情描述结合起来。检查大部分时候是为了得出诊断结论的步骤，而在没有诊断之前，病情的轻重描述取决于病人的描述和医生的判断，很难直观地将描述和检查是否有必要直接相连。一些时候是病人处于忧虑主动要求检查，一些时候可能是医生考虑到收入将问题严重化处理，增加了不必要的项目，这些都很难区分。

检查的特点使得管控检查可能比合理用药更困难。目前市面上已经出现一些合理用药服务提供商，他们通过自己的用药经验积累建立了用药知识库，在获得诊断的情况下，匹配诊断和用药合理性安全性要比没有得出诊断的情况下去衡量检查要容易操作。而衡量检查就没有那么容易了。

长期来看，大检查带来的风险并不低于药品，虽然检查目前占公立医院总收入的比例（2013年为10%）要低于药品（平均40%左右），但长期有走高的可能，而且大检查甚至可能对人体的危害更高，比如不必要的CT检查会让病人增加辐射暴露。

约束检查必须有标准化临床路径

总而言之，约束检查必须被放在建立标准化临床路径的大环境下才能操作，涉及到病种的精细化分类、临床路径和检验匹配，目前粗放的支付模式并不支持。

目前医院不是完全没有临床路径，但现有的这些路径并不标准化，更多是医院规范医生的一些措施，不能和医保支付衔接起来，整个治疗手段仍然取决于医生，支付方没有办法评估其必要性。

未来的临床路径需要细化到每个病种，设计标准化治疗流程，而且每个子流程都分别定价，比如一台心脏手术，根据病历，细化临床治疗方案到所需检查，手术中用药耗材，整个治疗中开的处方等，配合支付方的数据分析，一旦出现不符合心脏手术临床路径的异常，比如大量用抗生素，重复某类检查，则提示可能存在滥用，便于对服务行为的约束。

但是，标准化路径建立的时间可能非常长，需要从产业整体下手。