导读：春节刚过，北京市医管局率先宣布将取消现场放号，统一号源管理，取消医生个人手工加号条，利用医院信息系统严格加号管理。强力推进医疗机构层级转诊网络。实施了几十年的传统现场挂号方式在当今互联网+的大背景下要被彻底放弃无疑是一项重大变革。

中国医改进程中一场持续了近20年的分级诊疗大博弈是否再次重新展开？中国的分级诊疗为什么难以推进？此次强力行政干预措施能否成为解决分级诊疗的“定海神针”？破解分级诊疗难题是否必须首先改革医疗体制深层的诸多难题？推行中国分级诊疗的合理路径究竟是什么？......

本栏目将就此话题推出三篇系列专题讨论-------《中国医院分级诊疗大博弈》。本期刊登系列专题讨论之一：

行政干预与就医观念的博弈

前不久，一篇图文并茂的短文把全球排名第一的美国“梅奥诊所”凌晨4点空无一人寂静的照片和中国排名第一的“协和医院”凌晨4点一千余人熙熙攘攘等待挂号的排队照片放到了一起。人们不禁要问：守着全球最好的医院美国人为什么不去排队挂号？美国人的就医要求难道比国人更低吗？显然不是。

在美国，除非是急诊不受分级诊疗的限制，可以就近医疗。大部分的患者初次看门诊很少舍近求远直接到大医院挂号。这种就医格局的形成除了有医院分级诊疗体系的规定之外，更重要的是患者附近的基层的医疗服务几乎可以满足他们绝大部分的需求。所谓“小病去社区，大病转诊到大医院”的分级诊疗体系在美国不光是摆在那里的各级医疗机构，重要的是这种看病的流程已经实实在在地在患者中形成了成熟的就医观念。试想，在家门口甚至是上门的医疗服务如果可以解决问题，谁还会跑去大医院耗费精力！

然而，在中国虽然分级诊疗体系已经建立了几十年，各级医疗主管部门坚持不懈地地不断出台各种行政干预措施，希望引导患者步入分级诊疗的轨道。但不幸的是，患者的就医观念不但没有被行政干预措施所纠正，反而愈演愈烈。大医院一号难求，小医院“门可罗雀”的残酷现实，令分级诊疗的各种行政干预措施在与老百姓“去大医院看病”就医观念的长期博弈中，屡屡败下阵来！

其实，一次失败并不可怕，可怕的是重复同样的失败。中国在推行分级诊疗，解决老百姓所谓“看病难”的问题上执着地在“头痛医头，脚痛医脚”的轨迹上无数次“跌倒”。改革当然需要不屈不挠，但更需要认真细致的原因分析和不断改进。那么，为什么行政干预在与就医观念的博弈中会屡战屡败呢？面对失败，能不能先不要急于出台“新的政策”？能不能静下心来重新“尊重”一下博弈的对象-------患者的就医观念。能不能先弄明白，这种无形的力量何以强大到让“公权”束手无策！

“观念”是人对事物主观和客观认识的系统化集合。观念的存续受主观认识、客观实践、历史总结及发展演变的综合驱动。因此，中国人就医观念的形成和存续恰恰是中国几十年来各级医院发展轨迹的缩影。当你真能沉下心来仔细研究了这些年中国大医院与小医院是如何发展演变的时候，你才会明白中国人去大医院就医的观念为什么如此地根深蒂固！你才能恍然大悟，为什么我们贯穿始末的政策干预措施始终无法真正奏效！

在美国、日本等发达国家，出来严格的医生执业考核和继续医学教育和评价体制比较成熟之外。由于医生是自由职业，许多大医院的医生甚至一些国际著名专家，不仅在大的教学医院任职外，也会在某个基层医院出诊，甚至同时拥有自己的私人诊所。这种普遍存在的医生人才的自由流动环境，也使得基层医院的医疗水平得到普遍提高。因此，基层医院与大医院医生的医疗水平不会有很大的差距，特别是在常见病或慢病管理方面。

而在中国，公立医院的医生是单位人，医生的诊疗水平的高低很大程度上依赖于自己被什么级别的医院所聘用。进入大医院的医生学习机会多、实践机会多，水平越来越高，而进入小医院则恰恰相反。这种大医院与小医院医疗水平的差别，从一开始就使患者缺乏先去小医院就近医疗的信心。在这种信心的缺失的背景下，推行分级诊疗就必须在各级医院发展过程中不断缩小其医疗水平的差别。但近年来我们真是这样做的吗？

近年来医改不断加大对基层医院的财政投入。基层医疗点增加了，基层医疗机构的设备改善了。然而这些医改“政绩”却没有换来老百姓对家门口医院的买单。基层医疗机构外表的“光亮”无法掩盖其优质医疗人才缺乏的“硬伤”。基层医院医生队伍早已呈现青黄不接的“棒槌”形态，即：老年医生和刚毕业不久的青年医生占绝大部分，年富力强的中青年业务骨干医生奇缺。

老年医生虽然经验丰富但医疗知识陈旧，不仅难以跟上先进检测项目的飞速发展，甚至连治疗方案的更新也相当滞后。与被分到大医院的同学相比，他们呆在基层的时间越长，医疗水平的差距可能会越大。年轻医生虽然知识更新和学习能力强，但明显缺乏临床实践的积累，更是难以取得患者的信任。

加之基层医院除了在报销比例上有时有些优势之外，在许多其他层面与大医院相比都不占优势。比如，大医院较少认可基层医院所做的检查结果等，一旦转诊，患者可能面临重复检查和收费。再如，医保对基层医院的用药与大医院用药采取了区别对待的政策，使得一些患者即使只是去开药也不得不去大医院。因为基层医院可能根本没有患者需要的药，如此等等......

从基层医院不被患者认可的现状不难看出，单纯从看病方便和那些冷冰冰的硬件投入上来提振患者对基层医院的信心，或许太“想当然”了。老百姓看病的实际效果丝毫不能忽视，因为患者是为医疗水平买单的。

比小医院发展不成功更可怕的是大医院发展的“超成功”！不断暴漫的患者让大医院的医生们苦不堪言。在熙熙攘攘的患者背后，医生休息的权利被一次次“常规”式地剥夺，良好的就医秩序和氛围已渐行渐远，不可或缺却又不得不缺的医患情感沟通的“温度”正在持续降低，中国医生很想去做却又永远是奢望的临床科研和学习医学新知识的时间和空间被无限地压缩，甚至如果没有职称晋升的压力以及在专业圈内的自我追求，即便是大医院的医生，连看文献继续学习和提高的动力都会显得多余！

医生忙得吃不上饭，排队的患者却不见减少！面对这种局面，大医院自己能做的也只有一条路：扩张！增加门诊量和床位数，尽可能地让每一位前来就医的患者早一点得到救治。于是，大楼一个接一个地盖，设备、人员不断壮大，日门诊量从上千增加到上万，床位数从几百增长到几千，甚至上万......中国大医院在医疗质量上跻身世界前沿的愿望历经几代人的不懈努力至今仍未曾看到希望，却在医院规模上经过短短几年的扩张，轻而易举地摘到了全球床位最多的“桂冠”！

盛况之下的大医院并没有给我们带来更多的就医方便。大医院看病难的问题不仅没有缓解，反而有所加剧！更让大医院苦恼的还不仅如此，据北京一位著名的三甲医院院长透露，门诊就诊的患者中大约80%以上的患者都是普通的常见病，是完全可以在基层医院得到良好救治的。也就是说，大医院的扩张某种程度上是在替代基层医院应该发挥却没有机会发挥的作用。原因也很简单：患者不去。大医院的这种为解决患者看病难为初衷的扩张能真正解决问题吗？是和我们希望的分级诊疗目标相向而行的吗？

回首近些年中国医改的发展不难发现：虽然我们希望让患者逐步改变就医观念，并为此不断出台各种行政干预措施，包括打击号贩子，极力想说服患者甚至用行政手段想“管制住”患者，让他们去到基层首诊。然而，目前基层医院和大医院的发展是否真能与患者的就诊需求相匹配则是我们没有真正理顺也似乎不愿意多想的事。相反，基层医院逐步萎缩和大医院持续扩张正在“两面夹击”，进一步放大患者固有的就医观念。在这样的局面之下仅凭行政干预岂能奏效？！

看来，理顺大医院与基层医院的关系很难，但又不得不做！请下周三继续关注本栏目系列讨论《中国医院分级诊疗大博弈》之二------大医院与基层医院的博弈。

（环球医学编辑：贾朝娟 ）