【病例介绍】

主诉 多尿、烦渴、多饮3个月，体重下降1个月。

现病史 患者3个月前无诱因出现多尿、烦渴、多饮，未曾介意，近1个月来体重下降约3kg。门诊查空腹血糖11.2mmol／L，餐后2小时血糖18.5mmol／L，尿糖（4 ＋），尿酮体阴性。

患者自发病以来神清，精神、饮食、睡眠尚可，无视物不清，无腹泻与便秘交替，无手足麻凉。

既往史 有高脂血症史1年。曾服用辛伐他汀治疗。无高血压、冠心病史，无肝炎、结核等传染病病史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

家族史 无糖尿病家族史，无其他遗传病及传染病病史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。少量饮酒，不抽烟。

既往用药史 入院前曾服辛伐他汀降脂治疗3个月。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，46岁，身高175c m，体重85kg，BMI 27.75kg／m2，体型肥胖，神清语利，自主体位，查体合作。

生命体征 T 36.6℃，P 72次／分，R 19次／分，BP 125／80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部 胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率72次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹膨隆，腰围98c m。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性，克氏征阴性。

辅助检查

1、HbA1c 9.6%。

2、随机血糖17mmol／L，空腹血糖11.2mmol／L。

3、尿常规 尿糖（4 ＋），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

4、血脂 三酰甘油2.1mmol／L，总胆固醇、HDL、LDL均正常。

5、肝功能 正常。

6、肾功能 正常。

初步诊断 2型糖尿病，高脂血症。

诊疗经过 根据典型糖尿病症状和空腹血糖、随机血糖以及发病情况诊断为2型糖尿病。初始医嘱如下：

糖尿病饮食，限酒

加强运动，减轻体重

盐酸二甲双胍片500 mg tid po

非诺贝特胶囊200mg qd po

1周后门诊复查，体重84kg，空腹血糖8.5mmol／L，早餐后血糖13.2mmol／L，午餐后血糖12.1mmol／L，追问患者饮食控制比较严格，每日碳水化合物摄入量为300g，每日坚持散步40分钟。1周来无心慌、出汗、饥饿感等低血糖症状。联合应用了瑞格列奈0.5mg，1日3次口服，1周后再来复诊时，自测空腹血糖6.3mmol／L，早餐后血糖8.6mmol／L，午餐后血糖8.8mmol／L，晚餐后血糖7.8mmol／L。将瑞格列奈的剂量调整为每次1mg，1日3次口服，3天后自测空腹血糖5.9mmol／L，早餐后血糖7.6mmol／L，午餐后血糖8.1mmol／L，晚餐后血糖7.4mmol／L。

最后诊断 2型糖尿病，高脂血症。

病例特点与诊断要点

1、中年男性，体型肥胖，B MI 27.75kg／m2，腰围98c m。

2、有典型的糖尿病症状 多尿、烦渴、多饮，体重下降。

3、空腹血糖＞7.0mmol／L，随机血糖＞11.1mmol／L，HbA1c 9.6%。

4、尿蛋白阴性，尿酮体阴性。

5、三酰甘油2.1mmol／L。

用药分析与药学监护

限于目前的医学水平，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此对糖尿病患者应给予终生的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到上述治疗目标，需要通过糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、血糖监测以及药物治疗5个方面进行全面管理。

1、糖尿病教育

向患者讲解糖尿病的基本知识，使患者了解糖尿病并对自己的病情有一个正确的认识，然后帮助患者制订合理的血糖控制目标和其他代谢紊乱（如体重、血压、血脂等）控制目标，同时进行血糖自我监测，指导监测的频率、时间等。

2、饮食控制

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。饮食治疗的目的是维持标准体重，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负担。

饮食治疗的原则是控制每日总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。使患者的血糖维持在理想水平；减少心血管危险因素，包括高血脂和高血压；维持合理的体重；提供均衡营养的膳食。

其中膳食总热量中脂肪提供的热量不能超过总热量的30%，少于1／3的热量来自于饱和脂肪酸，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。每日食物中的胆固醇含量应＜300mg。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100 mg／dl（2.6mmol／L），应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%，每日食物中的胆固醇含量应减少至＜200mg。

碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～60%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。每日三餐，碳水化合物均匀分配。

蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%～20%或0.8～1.2g／（kg•d）。有微量清蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在0.6～0.8g／kg之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在0.6g／kg。

限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高三酰甘油血症的患者。乙醇可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止乙醇引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。

戒烟。吸烟会降低患者对胰岛素的敏感性，同时还会加重心血管疾病、神经疾病，加速糖尿病患者肾脏功能下降。还会导致血脂异常，使血管收缩、管壁变厚、管腔狭窄、血流缓慢，进而影响下肢血液循环，使糖尿病足的发生率增加。

可用无热量非营养性甜味剂。

每日食盐摄入量应＜6g，尤其是高血压患者。

3、运动疗法

运动可以增加胰岛素的敏感性，改善血糖控制，有利于减轻体重。运动的频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。运动的项目应根据患者的年龄、病情、体质、社会、经济和文化背景等综合考虑，选择适合患者的运动项目，如慢跑、快走、骑车、游泳、打太极拳等。如果活动量较大时应及时调整饮食量和药量，以免发生低血糖。

4、血糖监测

建议患者每3个月复查1次HbA1c，直至HbA1c ＜6.5%，以后每6个月监测1次。另外进行居家自我血糖监测，每周监测1～2天，每天测4次血糖，直至血糖控制达标，以后每周测血糖2～4次。

5、降糖药物治疗

患者为新诊断的2型糖尿病患者，体型肥胖，无论是我国2007年的糖尿病防治指南，还是2010年的指南，均建议在饮食和运动治疗的基础上首选二甲双胍治疗，所以给予患者口服二甲双胍治疗。因为患者血糖较高，而且体型肥胖，每日二甲双胍的剂量为1500mg，并嘱患者进行居家血糖监测，根据血糖变化调整药物。后来在随访过程中，患者的血糖虽然下降，但没有达到理想的血糖水平，因此，采用了两种口服药物联合治疗——二甲双胍联合非磺脲类促泌剂瑞格列奈，取得了很好的效果，患者空腹和餐后血糖均达到了理想水平。我国的糖尿病防治指南建议二甲双胍作为一线药物，血糖控制不好时可以联合二线药物。二线药物首选胰岛素促泌剂或α‐糖苷酶抑制剂，其次也可以考虑噻唑烷二酮类或DPP‐Ⅳ抑制剂。所以该患者联合应用了非磺脲类促泌剂，但根据指南和患者的血糖特点，也可以联合阿卡波糖或其他磺脲类或非磺脲类促泌剂如格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、那格列奈等。而采用二甲双胍联合瑞格列奈的优点是恢复患者生理胰岛素分泌，降低餐后血糖的效果好，低血糖的发生率低。

二甲双胍的降糖作用机制包括：①抑制肝糖原异生，降低肝糖输出；②通过增加外周组织中胰岛素受体的数目和亲和力，降低胰岛素抵抗，增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织胰岛素介导的葡萄糖利用；③增加非胰岛素依赖的组织（如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等）对葡萄糖的利用；④抑制肠壁细胞摄取葡萄糖；⑤抑制胆固醇的生物合成和贮存，降低血三酰甘油、总胆固醇水平。临床用于单纯饮食控制疗效不满意的2型糖尿病患者，特别对于肥胖和伴高胰岛素血症者，是超重和肥胖的2型糖尿病患者首选的口服降糖药，可单独应用或与其他口服降糖药物或胰岛素合用。二甲双胍不但有降血糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的效果，特别适用于有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者。

二甲双胍常见副作用表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃胀、消化不良、大便异常、口中有金属味等，一般采用进餐中或进餐后服用，从小剂量开始，消化道反应可以减轻。长期应用者还有可能引起维生素B12吸收不良（长期大量服用者应补充维生素B12和叶酸）。单独使用二甲双胍不导致低血糖。

二甲双胍主要以原形经肾脏排泄，肾功能减退时可致二甲双胍在体内大量聚集，高乳酸血症或乳酸性酸中毒的风险增加，故肾功能损害者禁用；乳酸主要在肝脏内进行有氧代谢，肝功能不全的患者可造成乳酸升高，为避免引起乳酸性酸中毒，肝功能不全患者应避免使用。≥80岁的老年糖尿病患者，即使肌酐水平正常，因其肌肉量减少，肌酐清除率下降，不宜使用二甲双胍。用药期间注意监测血乳酸浓度、尿酮体。

格列奈类属于非磺脲类促胰岛素分泌剂，可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。临床用于经饮食调节和运动治疗后血糖仍不能满意控制的2型糖尿病患者，特别适用于以餐后血糖升高为主的新发糖尿病患者。格列奈类的作用特点包括：①可以模拟胰岛素分泌的生理模式。恢复生理性Ⅰ相分泌，改善Ⅱ相高代偿，降低餐后血糖高峰，减少或消除餐后血糖漂移和高血糖毒性，减轻胰岛β细胞负荷；②其促胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性，使胰岛素只在需要的时候以需要的量分泌，减少了低血糖的发生；③格列奈类降糖药选择性的作用于胰岛β细胞上钾通道的SUR1磺脲位点，而不与心肌细胞钾通道中的SUR2苯甲酰胺位点结合，在发挥降糖作用的同时，不会引起心肌细胞钾通道的关闭，对心血管的不良影响少。临床常用的格列奈类降糖药包括瑞格列奈和那格列奈。

格列奈类降糖药常见副作用腹泻、腹痛、消化不良、呕吐等，偶有轻度低血糖反应（低血糖的发生程度和频率均明显低于磺脲类）。临床应用时应注意宜餐前0～30分钟内服用，不进餐则不需服药。格列奈类不能与磺酰脲类制剂合用，也不适用于对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病患者，长期使用格列奈类降糖药也存在继发性失效或药效减弱的可能。

格列奈类降糖药可以和磺脲类以外的所有口服降糖药联合应用，尤其适合与二甲双胍联合用于单药治疗不能有效控制的2型糖尿病患者。美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）于2007年6月提出的2型糖尿病降糖路线图指出：当经过生活方式干预和（或）口服降糖药治疗血糖仍未达标的患者应给予基础‐餐时联合治疗方案。基础治疗可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类以降低空腹和基础血糖，餐时治疗首选格列奈类降糖药控制餐后高血糖。该治疗方案可使全天的血糖得到良好的控制，HbA1c可在6个月内达标。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：217-222
出版：人民卫生出版社