患者男性，41岁，于2010年10月28日入院。

一、主诉

心悸、手抖1年余，眼球突出6个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者中年男性，于入院前1年出现心慌、手抖症状，6个月前无明显诱因出现眼球突出，以左侧为著，无畏光、流泪，无视物模糊、复视，首先考虑内分泌科常见疾病甲状腺功能亢进症，而Graves病作为甲状腺功能亢进最常见病因优先考虑。问诊主要围绕甲亢临床表现，是否伴有其他器官损害，治疗经过等问题展开。此患者2个月前劳累并有电焊强光刺激后突然出现视力下降，左眼仅有光感，伴有畏光流泪，偶有眼痛，干涩症状，应明确视力下降原因，视力下降可能不仅与甲状腺功能亢进有关，而还有其他机制参与。患者肺结核病史1年，曾行抗结核治疗8个月，此次住院应对结核病情况做一次全面评估，以指导治疗。

（二）问诊的主要内容及目的

1．发病前是否有过度劳累、精神创伤、感染等诱因

甲亢发病常有一定诱因，虽不能依此作为诊断依据，但对疾病诊断有一定的提示。

2．除心悸，手抖以外是否伴有其他系统损害表现

甲状腺功能亢进患者由于甲状腺激素分泌过多，除有疲乏无力、怕热多汗、易饥多食等高代谢症候群表现外，常累及其他系统，如心血管系统，消化系统，精神神经系统，肌肉骨骼系统，生殖系统等，询问其他系统表现，利于甲状腺功能亢进确诊。

3．是否发热，有无上呼吸道感染病史，甲状腺区是否疼痛

以排除亚急性甲状腺炎引起的甲状腺功能亢进表现。

4．患者入院前所做检查以及治疗经过

如甲状腺激素及抗体检测，甲状腺影像学检查等可提供诊断依据，治疗经过以及治疗效果，可为下一步治疗提供经验及依据。

5．既往病史及是否伴有其他自身免疫性疾病

目前公认本病与自身免疫有关，可与1型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性贫血等自身免疫病伴发。

6．结核相关症状表现，治疗经过，治疗效果

患者有无低热、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛等结核症状，治疗药物及相应疗程，以明确身体状况，确定下一步治疗策略。

7．视力下降程度，眼部的其他症状

明确视力突然下降原因，是否伴有其他眼部疾病，指导治疗。

8．药物过敏史及家族遗传病史

甲亢属于自身免疫性疾病，多有家族遗传倾向。

（三）问诊结果以及思维提示

问诊结果：患者1年前无明显诱因出现心慌、手抖症状，无多饮、多食，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无四肢乏力、瘫痪症状。就诊于当地医院诊断为“甲状腺功能亢进”。给予甲巯咪唑，普萘洛尔，地榆升白片治疗。规律服药1个月后复查甲状腺功能示FT3、FT4正常，后逐渐将药物减量。6个月前出现眼球突出，左侧为著，无畏光、流泪，无视物模糊、复视，给予中药治疗（具体不详），眼球突出无改善，于2个月前劳累伴电焊强光刺激后突发视力下降，左眼仅有光感，伴有畏光流泪，偶有眼痛、干涩症状，为求进一步诊治收入我科。自患病以来，精神差，食欲可，睡眠欠佳，大便每日2～3次，偶有稀便。小便正常，体重无明显改变。无家族遗传病史与其他自身免疫性疾病史，肺结核病史1年，曾行抗结核治疗8个月，现已停药。对磺胺药物过敏。

思维提示

患者有心悸、手抖、眼球突出等甲亢症状。通过抗甲状腺治疗后甲状腺功能恢复正常，病史明确，甲亢诊断成立，应在体格检查时重点检查甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿情况，以及有无其他系统损害表现，此患者既往有肺结核病史，应行相关检查以明确目前疾病情况，患者于2个月前劳累并于电焊强光刺激后突发视力下降，除考虑与自身甲状腺疾病有关以外，需排除其他眼部疾患。

三、体格检查

（一）重点检查内容以及目的

该患者考虑甲亢，Graves病可能性大，应对患者进行全面系统的检查。重点检查甲状腺大小、质地、活动度、有无压痛及结节，是否伴有血管杂音等，有无胫前黏液性水肿，突眼度及相关眼征。检查有无心动过速、第一心音亢进、脉压增大、心律失常。注意有无肝脏肿大及手颤等。患者有肺结核病史，注意有无低热并注重肺部体征的检查。突发视力下降，需重视眼部检查。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 35.6℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤温暖潮湿，黏膜未见黄染，出血点及色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。晶状体混浊，左眼为著，双侧眼球突出，左眼突眼度18mm，右眼突眼度17mm，左眼视力仅有光感。VonGraefe阳性，Stellwag阳性，Joffroy阳性，Mobius阳性，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR 80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，无胫前黏液性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

问诊与体格检查结果与甲状腺能亢进症的诊断思路相吻合，行相关实验室检查以及影像学检查明确甲状腺能状态，判断病情，为治疗提供依据。患者双侧晶状体混浊，考虑白内障，白内障分先天性和后天性原因，此患者不能排除与后天长期接触电焊强光刺激有一定关系。患者既往肺结核病史，为明确疾病情况需行相关检查以指导下一步治疗。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．甲状腺功能和甲状腺抗体检测

评价病情并探讨甲状腺疾病发病原因。

2．血尿便常规、肝肾功能检测

了解一般状况，且甲亢本身及甲状腺药物治疗均可以引起白细胞减少和肝功能损害，需用药前对此作出评价，指导治疗。

3．血尿电解质检测和骨密度测定

甲亢患者常伴有骨代谢异常，评价骨代谢情况。

4．OGTT检查

评价有无继发性糖尿病，且甲亢患者常伴有胰岛素抵抗。

5．血气分析、尿酸化功能检测和肾活检检查

排除有无肾脏疾病导致的尿钙偏高。

6．血沉、结核抗体、PPD试验，胸片及胸部CT

明确肺部结核病变情况，指导治疗。

7．甲状腺B超

了解甲状腺大小及局部病变情况。

8．腹部B超

了解有无肝脏和肾脏受损害情况。

9．眼眶CT

明确眼部病变情况，排除眶部肿瘤。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）FT34.42pmol/L（3.50～6.50），FT416.32pmol/L（11.50～23.50），TSH 0.615mU/L（0.3～5.0），TRAb（+），TGAb（－），TPOAb（+）。

（2）血常规：WBC 5.11×109/L，N 45.9%，L 38.4%，RBC 5.13×1012/L，HB 161g/L，PLT 185×109/L。尿便常规正常。肝肾功能血脂均正常。

（3）血钠145mmol/L，血钾4.27mmol/L，血钙2.47mmol/L，血磷1.45mmol/L，碱性磷酸酶55U/L（40～150），24小时尿钙507.6mg（150～250），24小时尿磷1023mg（700～1500）。骨密度：骨质疏松。

（4）OGTT检查：见表79-1。

表79-1 口服葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验结果

（5）血气分析结果正常。肾小管酸化功能：尿pH 6.7，尿重碳酸盐0.1mmol/L，可滴定酸7.7mmol/L，铵离子21.6mmol/L，存在一定程度泌酸功能障碍。

（6）免疫全项：C3 62.6mg/dl（79～152），C4 13.00mg/dl（16～38），抗核抗体1∶200 均质型，余均在正常范围。

（7）血沉7mm/h，结核抗体阴性，PPD试验阴性。胸片：双肺纹理增粗，双肺中上叶多发致密影。胸部CT平扫：双侧上叶多发钙斑，伴轻微索条影，双侧间质纹理增多。气管至段支气管管腔通畅。双肺门不大。纵隔内（隆突下间隙，气管前间隙及主动脉窗）可见多发小淋巴结影。心包不宽。双侧胸膜无增厚。印象：①双上侧多发钙斑，考虑陈旧病变；②双侧间质纹理增多。

（8）腹部B超：未见异常。甲状腺B超：甲状腺正常大小，表面光滑，实质回声略减低，尚均匀，内未见明显肿物及结节反射，实质内血流信号增多，呈“火海征”。提示：甲状腺弥漫性病变（甲亢？）。眼眶CT：双侧眼直肌呈梭形增粗，以内外直肌为著，双侧眼球轻度突出。

（9）肾活检：肾穿刺组织可见28个肾小球，系膜细胞及基质轻度局灶节段性增生。毛细血管基膜弥漫空泡变性，肾小管灶状萎缩，肾间质小灶状淋巴，单核细胞浸润，伴有纤维化。小动脉未见明显病变。免疫荧光：IgG（++），IgM（+），C3（+），FRA（+），沿肾小球沉积，C1q、IgA为阴性。

思维提示

①患者有心悸、手抖、眼球突出等甲亢症状，规律服抗甲状腺药1个月后甲状腺功能恢复正常，测TRAb（+），TGAb（－），TPOAb（+），甲状腺B超:实质内血流信号增多，呈“火海征”。符合甲状腺功能亢进诊断。TRAb阳性支持Graves病诊断。②患者24小时尿钙明显高于正常，骨密度示骨质疏松，符合甲状腺功能亢进患者骨代谢状况。③患者既往肺结核病史1年，曾行抗结核治疗8个月，现无低热、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛等结核常见症状，查血沉、结核抗体、PPD试验均阴性。结合胸片和胸部CT平扫结果，考虑陈旧性肺结核。④患者肾脏存在一定的泌酸功能障碍，肾活检示系膜细胞及基质轻度局灶节段性增生。毛细血管基膜弥漫空泡变性，肾小管灶状萎缩，肾间质小灶状淋巴，单核细胞浸润，伴有纤维化。免疫荧光：IgG（++），IgM（+），C3（+），FRA（+），沿肾小球沉积。结合血C3和C4低于正常，抗核抗体1∶200，不能排除免疫因素导致的肾脏损害。

五、治疗方案及理由

（一）方案

甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注，1个月后改为泼尼松10mg，每日3次，口服；骨化三醇0.5μg、每日2次；碳酸钙600mg，每日1次；埃索美拉唑40mg，每日1次；氯化钾片1.0g，每日3次；美托洛尔25mg，1天2次。

（二）理由

1．目前公认Graves病与自身免疫有关，该患者存在TRAb（+），TPOAb（+）及其他血清免疫学异常证据，肾活检免疫荧光示IgG（++），IgM（+），C3（+），FRA（+），沿肾小球沉积，免疫异常证据确凿，可行免疫抑制治疗。同时患者存在甲状腺相关性眼病，糖皮质激素是治疗甲状腺相关眼病的主要药物，还可以抑制自身免疫，可选用。但患者有肺结核史，用药时需严格检测病情变化，防结核播散。

2．甲亢患者常存在骨代谢异常，给予活性维生素D3促进肠钙、磷吸收，增加骨量。同时避免糖皮质激素治疗时造成骨量丢失的不良反应。

3．激素治疗期间患者会造成血钾下降，给予氯化钾治疗。

4．该患者存在心慌症状，且糖皮质激素应用有可能导致症状加重，给予美托洛尔减慢心率，缓解症状。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：患者甲泼尼龙40mg、静脉滴注1个月后突眼症状明显减轻，突眼度左眼降低1mm，右眼降低1.5mm。且眼部畏光流泪，干涩症状较前缓解。同时给予美托洛尔治疗后心慌症状明显减轻。

思维提示

患者考虑Graves病，属于自身免疫性疾病，除造成甲状腺自身损害外，可能还合并其他器官的免疫损害，我们需在临床上注意这一点，以免漏诊。甲亢患者常合并相关眼病，中、早期以炎症反应为主，糖皮质激素早期应用效果好，后期主要以纤维化为主，糖皮质激素效果差。故应早发现，早治疗，改善预后。

七、对于本病例的思考

1．甲状腺相关性眼病

甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中由Graves病引起的眼病最为多见，其次还有桥本甲状腺炎，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。有人统计，Graves病眼病占全部Graves病的50%以上，其中20%患者先出现眼病后出现甲状腺功能异常，40%的患者在甲亢治愈后出现眼病，其发病机制尚不清楚。目前认为与细胞免疫和体液免疫异常有关，而细胞免疫异常起着更为重要作用。甲状腺相关眼病分为活动期与静止期，糖皮质激素是治疗甲状腺相关眼病的主要药物，对于中、早期以炎症反应为主的病变，糖皮质激素可有效的抑制炎症细胞浸润，减轻眶内水肿，但对于已经发生纤维化的患者效果较差。此患者给予糖皮质激素治疗1个月后眼部症状减轻，突眼度下降，右眼突眼度下降更为明显，考虑与右眼病情轻有关，糖皮质激素在治疗甲状腺相关眼病时，应尽早应用。

2．对甲亢合并肾损害的认识

甲状腺疾病，特别是自身免疫性甲状腺疾病除甲亢表现外，同时可引起肾脏疾病。早在1952年就有学者发现，11%的自身免疫性甲状腺疾病可合并蛋白尿，随后陆续有相关报道。甲亢合并肾脏损害发病机制尚未完全明了，有研究证实，与多种甲状腺抗原介导有关。我们的肾活检结果证实，肾脏病变还与各种非特异性的免疫损伤有关。该患者肾活检肾脏存在一定损害，伴免疫荧光阳性，考虑肾脏损害与免疫损伤有关，除与甲状腺抗原介导外，可能还有非特异性免疫机制参与，在临床上如果化验提示有肾脏病变时，必要时可行进一步检查。Graves病属于自身免疫性疾病，除造成甲状腺自身损害外，常合其他器官的免疫损害，这就是我们提倡首先选用糖皮质激素治疗该病的原因所在。

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：483-488
出版：人民卫生出版社