有关最佳双抗治疗（DAPT）持续时间的争议从未停止。对于心梗（MI）后患者，DAPT能否成为标准二级预防方案？2016年6月，发表在《Am Heart J》的一项由意大利科学家进行的荟萃分析考察了心肌梗死后延长DAPT的长期有效性和安全性。临床药师对相关临床证据展开梳理和讨论——

背景：尚未有研究显示心肌梗死（MI）后超过1年DAPT是否获益；尤其是现有研究在终点（大出血或死亡）低发生率下不足以评价。因此，研究人员评估MI后延长DAPT的长期有效性和安全性。

方法：研究人员进行了一项系统性检索，以确定此主题的随机试验；纳入3项研究和21534名接受阿司匹林+安慰剂或P2Y12受体抑制剂≥2年的MI后患者。评估以下结局指标的发生率：主要不良心脏事件（MACE）、大出血、致命性出血，以及心血管和非心血管死亡。共纳入21534例既往MI患者。所有研究中均使用低剂量阿司匹林；1项研究中评价的抗血小板药物为替格瑞洛，1项评价了氯吡格雷，而DAPT试验使用了氯吡格雷（66%的患者）或普拉格雷（34%）。评价以下结局指标的发生率：主要心脏不良事件（MACE，2项研究定义为心血管死亡、MI和卒中，1项研究定义为全因死亡、MI和卒中）、大出血、致命性出血，以及心血管和非心血管死亡。

结果：平均随访期为2.5年。接受延长DAPT的患者比不接受延长DAPT患者的MACE发生率更低：6.3% vs 7.9%（比值比 0.74，95% CI 0.60～0.91，P=0.005）；接受延长DAPT的患者中，心血管死亡显著降低16%（2.4%[327/13585]vs 2.9%[389/13581] OR 0.84，95% CI 0.72～0.97，P=0.02）。总体分析中，延长DAPT的大出血增加不显著（1.5% vs 1.0%；P=0.10），但在将患者限制为接受替格瑞洛或普拉格雷作为第二抗血小板药物的分析中变得显著（比值比 2.16，95% CI 1.63～2.86）；DAPT延长使用不增加致死性出血或非心血管死亡率。

结论：MI后延长DAPT减少长期MACE和心血管死亡；同时，使用更新、更有效的P2Y12受体抑制剂，非致命性大出血的风险更高。确定MI后DAPT持续时间必须比较评估缺血和出血风险。

讨论纪实：

当前指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）后，DAPT联合阿司匹林和一种P2Y12抑制剂直到12个月。但是，尽管MI 1年后无事件生存率已经改善，使得稳定的MI后患者人群增加，但有MI病史的患者长期复发性缺血性事件的风险高，1/5的患者在平均随访2.5年中发生事件。这表明，需要延长监督和可能的“更加积极”的治疗策略，以改善此病的二级干预。

此荟萃分析显示，延长DAPT减少26%的MACE发生率；根据这些数据，63名患者应接受2.5年的治疗，以预防不良事件。重要的是，延长DAPT造成的MACE下降转化为生存获益——0.5%的绝对和16%的相对的由于心血管事件导致的死亡率下降。复发性心血管事件比初发导致更高死亡率，这可以解释生存改善。

总之，在此大型研究水平荟萃分析中，MI后DAPT超过1年，预防6例主要心血管事件/1000患者/y，2例心血管死亡/1000患者/y，使用氯吡格雷作为第二抗血小板药物预防超过0.6的大出血/1000患者/y，使用普拉格雷或替格瑞洛预防1.9例大出血/1000患者/y。

确定MI后DAPT持续时间必须比较评估缺血和出血风险。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27264218

（选题审校：安雅晶 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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