【病例资料】

患者男性，54岁。

主诉：左下腹痛1个月。

现病史：患者2009年2月8日晚无明显诱因出现左下腹绞痛，无放射，不伴腹泻、恶心、呕吐、发热，与体位、进食无明显关系。2009年2月9日于我院急诊就诊，查肾功能Cr 168μmol/L，B超提示左肾积水，左侧输尿管上段扩张，左侧输尿管跨髂动脉处强回声，需除外结石。给予止痛、解痉药物治疗症状缓解，左下腹仍有持续性胀痛，后多次于我院门诊复查，Cr：141μmol/L，术前超声检查（BUS）仍提示左肾积水，左输尿管中上段扩张。2009年2月19日肾血流灌注提示左肾血流灌注及功能差，肾盂引流不畅。2009年2月20日CT印象考虑腹膜后纤维化，左输尿管盆段末端受累可能性大，现为进一步诊治收入我科。

既往史：无特殊。

【体格检查】

一般情况：体温：36.9℃，脉搏：72次/分，血压：110/70mmHg，呼吸：20次/分。

专科检查：无特殊。

【辅助检查】

实验室检查：尿常规：白细胞（WBC）：70cells/ul，红细胞（RBC）：80cells/ul；肾功能：Cr：167μmol/L，BUN：8.15mmol/L。

影像学检查：

腹部B超：2009年2月9日：左肾积水，左侧输尿管上段扩张，左侧输尿管跨髂动脉处强回声，需除外结石；2009年2月11日：左肾积水，左侧输尿管中上段扩张。

肾血流图：GFR（2009年2月19日）右肾=35.7ml/min，左肾=17.3ml/min；左肾血流灌注及功能差，肾盂引流不畅。右肾血流灌注及功能大致正常。

CT：腹主动脉分叉处腹膜后软组织密度病变，左侧明显，腹膜后纤维化可能；左髂总动脉、左髂内外动脉起始处及左髂静脉处受包绕；左输尿管盆段末端受累可能性大；其近端输尿管及左肾盂肾盏扩张积水；左肾皮质髓质分界不清，强化延迟减弱；左侧肾周筋膜毛糙增厚，局部尿瘘形成可能；左侧髂血管鞘内脂肪密度稍增高；左侧髂血管鞘内即腹膜后多发小淋巴结；腹主动脉及其分支动脉粥样硬化改变（图6-6，图6-7）。

图6-6 病例3 CT

图6-7 病例3 CT重建

【术前诊断】

左肾周积液

左肾积水

腹膜后纤维化可能性大

【治疗经过】

术前置入D-J管，2009年3月16日行左输尿管中下段探查粘连松解术，术中见左输尿管与髂血管交叉处粘连严重，周围组织变硬。防粘连膜包绕游离的正常输尿管。病理：输尿管周围纤维脂肪组织急慢性炎症。

【讨论内容】

文献综述：

尿外渗发生机制：肾包膜是包绕在肾实质表面的一层坚韧的纤维膜，其与肾实质之间含有由肾门辐射而来的丰富的血管、神经和淋巴管，在病理情况下液体可积聚于包膜和肾实质之间形成肾包膜下积液。

肾包膜下积液不是一种独立的疾病，而是其他原发疾病在肾包膜的表现。常常是各种原因的梗阻性疾病，文献报道有尿路结石、尿路内外肿瘤堵塞和压迫、肾盂输尿管连接部梗阻、腹膜后纤维化、输尿管息肉、前列腺增生、包茎、妊娠等。以上尿路梗阻为主，其中以结石最为常见。

正常肾盂压力为1～10cmH2O，尿路梗阻后不断升高，动物试验表明压力超过100～130cmH2O即可出现肾盂静脉反流，而且一旦建立反流，则只需小得多的压力来维持。尽管梗阻后肾盂压力增高，但肾小球的滤过功能并没有完全停止，只是肾内反流的保护性机制开始发挥作用，以降低肾盂内压力。尿液反流进入肾门部的静脉和肾盂淋巴管，使得静脉和淋巴管内压力升高，并漏于管外形成积液；而更常见的反流方式是尿液直接反流到肾实质并外渗到肾周围，聚于包膜下形成积液或尿液外渗。

尿外渗常见原因：

1. 输尿管梗阻或破裂致尿外渗 本组病例尿外渗均与输尿管的梗阻有关。文献报道病因有炎症、结石、肿瘤、腹膜后纤维化、肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄等。以肿瘤、输尿管结石相对常见。输尿管破裂文献报道少，多发生在输尿管上段，下段少见。从机制上可解释为：肿瘤引起管腔阻塞、近端压力增高，同时癌组织生长速度快于血管生成速度，局部出现缺血坏死，管腔内压力进一步升高，最终使尿液冲破坏死区，外溢出输尿管。本例输尿管破裂发生在输尿管上段，与基础病变隔很长的距离，因此输尿管梗阻致输尿管破裂发生机制比较复杂。

2. 肾破裂 环绕肾乳头的小盏边缘称肾盏穹隆，肾盏穹隆较薄弱，当压力急剧升高时容易破裂。

3. 肾逆流 尿液由肾盂肾盏进入肾脏的其他部位称肾逆流。肾逆流主要分为肾盏穹隆逆流和肾盂小管逆流两大类：①肾盏穹隆逆流指肾盂压力增高时尿液穿破肾盏穹隆而进入肾窦内，进入肾门部的静脉和肾盂淋巴管，使得静脉和淋巴管内压力升高，并漏于管外形成积液；②肾盂小管逆流是肾盂压力增高尿液逆流进入乳头管，然后沿集合小管向外逆流，进而到达包膜下甚至穿破包膜到肾周。两种逆流方式均可致尿液到达包膜下或穿破包膜到肾周形成肾周积液。

【专家点评】

尿外渗诊断：

临床表现：有持续性的腰部胀痛或剧痛；持续性发热；有腰部明显的触痛、叩击痛。

影像学表现：B超检查示患肾实质弥漫性损害，包膜下大量积液；CTU能够准确评判这一特征，不仅能发现集合系统破裂位置、尿外渗形成积液的范围，还能够明确导致尿外渗的原因，对于选择治疗方案具有重要的参考价值。

穿刺检查：诊断尿外渗关键是判断液体是来自尿液，而非来自感染性渗出液。穿刺检查化验积液性质可明确。

尿外渗的鉴别诊断：

1. 外伤。

2. 梗阻。

3. 炎症。

4. 肿瘤。

5. 移植肾后。

6. 医源性损伤。

7. 放射性损伤。

尿外渗治疗：治疗重点在于对因治疗，处理原发疾病。对于原因不明的尿外渗，或原发病暂不能处理的病例，可逆行、顺行D-J管置入或肾穿刺造瘘引流。在梗阻解除和感染控制后，尿外渗即可逐渐被吸收。如果药物控制感染效果不佳时使用穿刺引流。

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：26-29
出版：人民卫生出版社