【病例资料】

患者女性，32岁。

主诉：经期尿痛1年，血尿伴右肾积水5个月。

现病史：近1年来患者开始出现月经期尿痛，不伴有尿急、尿频，5个月前因疼痛加重就诊于外院，行妇科超声检查导尿时导出血尿。为进一步检查来我院泌尿科就诊，行泌尿系B超检查示右肾积水，右输尿管全程扩张，右输尿管膀胱入口处中强回声区。

既往史：1992年行阑尾切除术；2000年行右卵巢畸胎瘤剔除术；2000年患右肾结石，自诉有结石排出。

婚育史：月经初潮12岁，每次月经量多，有痛经病史十多年，2000年后痛经症状明显，伴有恶心、呕吐，需使用哌替啶、曲马朵止痛；孕2产0，有两次人工流产史。

【体格检查】

体温：36.5℃，心率：80次/分，血压：115/75mmHg，呼吸：18次/分。心肺无正常，腹部可见陈旧手术瘢痕，腹平软，肝脾肋下未触及；泌尿系查体未见明显异常。妇科检查无特殊。

【辅助检查】

实验室检查：无明显异常。

影像学检查：

腹部B超：右肾积水，右输尿管膀胱入口处中强回声（结石、血块？）。

KUB+IVP：右肾积水，右输尿管全程扩张，右输尿管膀胱入口处狭窄（图4-3）。

膀胱镜检查：右输尿管口外上方约2cm处有一黏膜隆起，直径1.5cm，呈蓝紫色。取活检送病理检查。右侧管口可通过4F输尿管导管，下段约cm导管通过困难，进行逆行造影检查提示右输尿管膀胱入口处狭窄。

CT：膀胱右侧壁输尿管入口处可疑占位性病变。

图4-3 右肾积水，右输尿管全程扩张，右输尿管膀胱入口处狭窄

【术前诊断】

右肾积水

右输尿管下端梗阻

子宫内膜异位症

【治疗经过】

2005年4月27日行剖腹探查术，探查发现子宫底一个直径0.5cm的肌瘤，右侧宫骶韧带和子宫后方可见0.5cm大小的质硬结节，与输尿管粘连紧密，其上方输尿管扩张，下方输尿管狭窄；膀胱右侧壁约直径2cm黏膜粗糙肌层增厚行盆腔肿物切除+子宫肌瘤切除+膀胱部分切除+右输尿管膀胱再植术。术后病理：（宫骶韧带旁、子宫后壁、右宫旁）符合子宫内膜异位症；（子宫）符合平滑肌瘤；（膀胱）膀胱壁呈慢性炎症；膀胱黏膜水肿，肌壁广泛出血，外膜内见子宫内膜样腺体。

【讨论内容】

文献综述：子宫内膜异位症是绝经前期妇女的常见病，发生率10%～20%，多发生于25～40岁。24%子宫内膜异位症可累及泌尿系，其中有累及膀胱者约占84%，输尿管10%，肾脏4%，尿道2%。膀胱、输尿管、尿道发生率之比约为40∶5∶1。累及输尿管的以单侧为主，大约是双侧受累的10倍。

输尿管子宫内膜异位症发病机制尚未完全阐明，目前有两种学说：①种植学说，系子宫内膜碎片随经血逆流，播散到输尿管；②体腔上皮化生学说，输尿管子宫内膜异位症病灶为输尿管上皮化生所致。一般认为，邻近部位外在的子宫内膜异位病灶可以直接浸润输尿管；或在绝经后，子宫内膜异位症病灶已不活动，留下的瘢痕却能持续累及输尿管，导致进行性的扭曲和阻塞。

输尿管受累有两种情况：一种是内源性的，约占20%，病变发展侵入输尿管肌层、黏膜层或管腔内，60%的病例可出现周期性血尿，可通过输尿管镜检及活检与输尿管癌鉴别。一种是外源性的，约占80%，可引起瘢痕，多数由邻近子宫内膜异位灶如卵巢、直肠、阴道隔转移而来，累及主韧带、宫骶韧带及腹膜后蔓延至输尿管处，浸润输尿管外周组织或输尿管外膜，引起瘢痕、纤维化、重度粘连进而狭窄、梗阻、肾积水。

输尿管子宫内膜异位症的临床表现：临床症状与受累器官及原发疾病有关；输尿管梗阻症状多样，可表现为轻度的胀痛、脓肾，甚至与肾功能障碍相关的各种症状，多数情况下泌尿系的症状不明显，往往被忽略；输尿管内源性子宫内膜异位症常导致周期性的血尿。

输尿管子宫内膜异位症诊断：依赖于病史和盆腔检查。是否累及输尿管术前难以诊断。超声检查可以明确是否有肾积水，盆腔异常肿块等泌尿系统侵犯情况，最有临床意义的是肿块形态、大小及回声强弱可随月经周期而改变，妇科超声也非常有必要。常规的排泄性尿路造影用于诊断，常可见输尿管突然变细，呈鸟嘴状改变。梗阻进展隐匿，常常导致严重的肾功能损害。子宫内膜异位症影响到输尿管的相关影像学检查无特异性。逆行尿路造影有助于诊断，但导管常常难以通过梗阻。病变往往位于距离输尿管口3～4cm处。腹腔镜检查是目前诊断腹、盆腔子宫内膜异位症的最佳方法，观察到子宫内膜异位症病灶即可确诊，大大提高了腹、盆腔子宫内膜异位症的准确性，并且可以在明确诊断的同时完成手术治疗，最大限度减少了患者的痛苦。

输尿管子宫内膜异位症治疗：治疗方法的选择取决于梗阻的程度、患者的年龄、绝经状态和生育愿望。主要有以下方法：

1. 激素治疗（雌激素、孕激素及达那唑）有助于缓解原发症状，但很少能缓解输尿管梗阻。药物治疗一般要求至少6个月，仅能缓解症状，由于输尿管的梗阻常常由纤维组织构成，对激素类药物治疗通常没有反应。在进行药物治疗时，必须等待数周至数月才能够观察疗效，而在此期间对药物不敏感的梗阻可能会加重肾脏的损害。

2. 手术方式的选择 可选择开放手术或腹腔镜手术。病灶侵犯输尿管造成输尿管狭窄者，应根据狭窄的类型、部位、程度以及肾功能情况，选择最佳手术方式：无生育要求且输尿管梗阻严重的患者，可行双侧卵巢及子宫全切+输尿管松解术。有生育要求、梗阻不重的患者，可采取相对保守的手术治疗，如单侧受累卵巢切除+内膜异位灶切除+输尿管松解。对严重的输尿管受累患者，单纯输尿管松解是不够的，要行输尿管部分切除再吻合术。输尿管子宫内膜异位症大多位于输尿管下1/3段，距膀胱约5cm以内，故输尿管下段近膀胱处若因异位病灶侵犯而发生梗阻者，需行输尿管膀胱再植术，输尿管下段长距离病变者行此手术效果良好。若已导致肾积水，肾功能严重受损，可先行经皮肾穿刺造瘘引流术，挽救残存肾单位，再根据病灶情况及肾功能恢复情况决定进一步手术治疗方案。术后严密随诊，预防输尿管梗阻复发。

【专家点评】

诊断问题：泌尿系统子宫内膜异位症临床表现不特异，术前诊断较困难，如果考虑泌尿系内膜异位症，应常规行泌尿系超声检查，以明确是否有肾积水，尤其是育龄期妇女。

治疗问题：目前泌尿系子宫内膜异位症的治疗以手术治疗为首选，由于异位的子宫内膜病灶多不规则，且常常侵犯其他组织器官，手术难以彻底清除，所以术后用药消灭残留病灶以防复发非常重要。

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：156-158
出版：人民卫生出版社