患者，女性，32岁。于2008年10月6日转入我院。

主诉：双下肢水肿33周，血压升高两周，产后少尿，无尿1天。

现病史：患者产前33周开始有双下肢水肿，在当地医院查尿蛋白阳性，血压140／90mmHg，诊断为“妊娠期高血压疾病”，给予降血压、硫酸镁、能量支持等治疗后，无明显好转，于产前2周出现血压明显升高，达190／110mmHg，有头痛，视物模糊，择日行剖宫产术。产后1天出现尿量减少，日约300ml，渐持续20小时无尿，遂转入我院肾脏科治疗。术前查凝血功能正常，双肾B 超正常，术中出血300ml 左右，新生儿健康。

既往史：平素体健。否认肝炎、结核等传染病史，患者妊娠过程中持续有贫血史，血红蛋白最低时72g／L，无家族高血压，糖尿病史。无关节痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡等，雷诺征阴性。

体格检查：体温36℃，脉搏92次／分，呼吸16次／分，血压90／55mmHg，急性病容，贫血貌，言语畅，全身皮肤黏膜干燥，浅表淋巴结未触及。眼睑水肿，睑结膜苍白，两侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇发绀，扁桃体不大，咽反射存在。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。心前区无隆起，心界向左扩大，心尖区可闻及收缩期3／6 级吹风样杂音，向腋下传导。腹平软，无压痛，下腹壁可见一长约10cm纵向手术切口。肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿，呈凹陷性。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及器械检查：尿常规示尿红细胞260万／ml（均一型），白细胞15～20／HP，尿蛋白（＋＋）；血常规：血红蛋白76g／L，白细胞9.2×10 9／L，中性粒细胞0.78，血小板32 ×10 9／L；血沉：12mm／h；生化系列：白蛋白（Alb）31.5g／L，球蛋白（Glb）27.1g／L，肝酶正常，血脂正常，血糖正常，电解质正常。血清尿素氮17.6mmol／L，血清肌酐424.3μmol／L；免疫系列：核糖抗体（ANA）、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体均阴性；抗内皮细胞抗体（AECA）1 ∶40 阳性；抗心磷脂抗体谱阴性；C 反应蛋白17.2mg／L；B 超：左肾：111mm×49mm×51mm、右肾105mm×40mm×53mm、双肾皮质变薄，皮髓质界限不清、肾内结构不清、轮廓不规则、双肾内血流信号稀疏；心电图：T 波改变；腹部CT：肝脏脾脏未见占位，子宫附件未见肿块，腹腔可探及少量无回声区，双侧胸腔积液，腹腔积液；骨髓穿刺：细胞学检查：骨髓象提示增生性贫血。

肾脏病理：光镜下12个无分叶和无分化的肾小球，细胞数60～70个／球，浸润细胞1～3个／球，个别肾小球毛细血管袢内皮细胞成对，肾小球系膜细胞，基质偶见节段增多，系膜区节段增宽，肾小球囊壁无增厚，多处壁层上皮细胞增生。PASM‐Masson 阳性。肾小管‐间质急性病变中度，较多肾小管上皮刷状缘脱落、扁平，少量蛋白管型，数处见嗜碱性物质。皮质肾间质无增宽，无细胞浸润，髓质肾间质肾小管周围毛细血管内见较多单个核细胞，2～3处小灶性细胞浸润，可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，间质动脉内皮肿胀。免疫荧光：IgG 阳性，Ig M 阳性，呈颗粒状沉积于肾小球系膜区及肾小球毛细血管袢，IgA、C3、C4、C1q 阴性。

病理诊断：①急性肾小管坏死；②轻度系膜增生病变。

诊断：①重度先兆子痫合并急性肾衰竭；②浆膜腔积液。

病情分析

患者女性，初产妇，年龄较大，患有中度贫血，妊娠33周出现高血压，水肿，蛋白尿，考虑重度先兆子痫。妊娠期妇女孕前血压正常，妊娠后出现血压升高达140／90mmHg，水肿，蛋白尿，即诊断妊娠期高血压综合征，若血压明显升高，达160／110mmHg 以上，即可诊断重度先兆子痫。产后出现少尿、无尿，血小板减少，浆膜腔积液，拟诊急性肾功能不全（ARF），多器官功能障碍综合征（MODS），系统性红斑狼疮（SLE）。目前认为妊娠期高血压患者由于肾小动脉痉挛，使肾灌注压下降，加上肾小球内皮细胞肿胀，导致肾小球毛细血管闭塞，引起肾小管坏死，甚至肾皮质的坏死，而发生急性肾衰竭，临床及实验室检查支持急性肾功能不全诊断。多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体损害24小时后，2个或2个以上的器官以同时或序贯的形式发生功能障碍的临床综合征。MODS 在产科危重患者中常见，其病情凶险，病死率高。本例患者虽有血压的下降，血小板减少，浆膜腔积液，但未有循环系统，血液系统进一步衰竭，诊断多器官功能障碍综合征，临床依据不足，可考虑全身炎症反应综合征（SI RS），目前MODS 的发生和发展规律尚未完全明了，但全身炎症反应综合征（SI RS）与MODS 的发生发展密切相关。SI RS 可向MODS 转化，MODS是SI RS 发展的严重结局。系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。多见于20～40岁的育龄女性，其临床症状多样，患者间表现差异较大，早期症状往往不典型。本例患者在妊娠早期即有贫血存在，妊娠后期出现蛋白尿，即肾脏损害，疾病过程中又出现多浆膜腔积液，虽无面部皮疹，关节痛等表现，系统性红斑狼疮在育龄女性应高度怀疑，入院后检查的免疫学指标ANA，抗dsDNA 均阴性，系统性红斑狼疮证据不足。最后通过肾活检明确诊断：重度先兆子痫合并急性肾衰竭、浆膜腔积液。给予血液灌流（HP）联合连续性静脉‐静脉血液滤过（CVVH）连续性血液净化（CBP）治疗3次，患者病情开始稳定，尿量每日800～900ml，再行CBP 治疗2次，患者尿量日约1200ml，复查血清尿素氮7.6mmol／L，血清肌酐124.3μmol／L，一月后复查尿蛋白，肾功能均正常。

讨论

妊娠期高血压可激活内源性凝血系统，患者全身小动脉痉挛行收缩，内皮细胞损伤，致凝血与纤溶失衡。此外，全身小动脉痉挛性收缩，还可以引起胎盘缺血、缺氧，大量破碎绒毛进入母体循环，溶解后释放大量凝血活酶，可致凝血功能障碍。先兆子痫所致的血管内皮细胞损伤，可致多脏器功能不全（图22‐1），一方面由于血管病变造成全身脏器血流动力学改变，影响局部供血；另一方面，先兆子痫孕产妇分娩过程中容易并发产后出血、感染、甚至脓毒血症，大量的炎症因子释放，进一步加重血管内皮细胞损伤并产生级联放大效应，威胁孕产妇和新生儿的生命。

图22‐1 先兆子痫致多脏器功能不全机制

妊娠是引起急性肾功能不全的常见原因，早期文献报告最高可达75%左右，导致妊娠期间肾衰竭的原因包括各种原因引起的血容量不足，肾血管痉挛及微血管溶血，偶见于毒物的损伤。妊娠致急性肾衰竭的病因有肾前性和肾性两种：①肾前性因素，大量失血或剧烈呕吐、腹泻导致的血容量不足，如前置胎盘、胎盘早期剥离、死胎、产后出血等；②肾性因素：全身小血管的痉挛引起肾缺血，如感染性休克、妊娠期高血压疾病、先兆子痫、急性脂肪肝、产后溶血尿毒症等，这些都可导致肾衰竭。先兆子痫，子痫患者的肾小球内皮增殖，毛细血管细胞肿块致管腔狭小而使肾小球缺血，肾小球滤过率下降，其急性肾衰竭的原因多为肾小管急性坏死或双侧肾皮质坏死；血栓性微血管病变以纤维素、血小板在微动脉毛细血管的聚集为特征，临床上可为溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜，微血管性溶血时出现的肾小球毛细血管的纤维素栓子可导致肾小球滤过率减少，肾小管阻塞；其他如产后特发性急性肾功能不全的发病机制不清，患者在妊娠期，分娩过程中均正常，产后10周内出现肾功能不全。肾性因素可见于：

（1）严重感染：妊娠期脓毒血症的原因是败血症性流产，少见的原因有产后败血症、绒毛膜羊膜炎和肾盂肾炎等，而败血症性流产主要见于非法堕胎。严重感染引起低血压导致肾缺血，造成缺血性急性肾小管坏死（ATN）。另外，妊娠妇女对细菌内毒素敏感，内毒素可引起一系列连锁反应，累及凝血、纤溶和补体系统，而损伤全身各脏器（包括肾脏），同时细菌可造成肾间质感染，这些均可促进ARF 发生。

（2）妊娠期高血压疾病：单纯妊高征发生ARF 较少见，但妊高征有严重并发症如子痫、胎盘早剥、胎死宫内、DI C、HELLP 等时易有ARF。Hachim 等发现先兆子痫和子痫是导致妊娠期ARF 的最常见原因，占74.5%；而Selcuk 等报道HELLP 综合征为主要原因，占36%。HELLP 综合征发病机制有：①本病的特征性病理变化：肾小球毛细血管肿胀可使毛细血管内腔完全闭塞；②对AT Ⅱ和儿茶酚胺反应敏感性增加，血管收缩痉挛；③血管内凝血及消耗性凝血病；④子痫抽搐偶可引起血红蛋白尿；⑤血容量减少和血液浓缩可造成肾前性氮质血症。胎盘早剥多见于先兆子痫或子痫、慢性高血压、肾病等，其造成失血性休克，使肾动脉痉挛，肾供血不足，在原有肾损害的基础上加重了高凝状态。

（3）弥散性血管内凝血（DI C）、感染性流产、羊水栓塞、死胎、胎盘早剥等均可引起微循环内广泛的纤维蛋白沉积，血小板和红细胞聚集而形成弥漫性血栓，肾血管内广泛微血栓形成时，因肾组织坏死而发生ARF。

（4）妊娠期急性脂肪肝：其发病率约1／13 000，病因未明。多见于妊娠35周左右发病，表现为持续性恶心、呕吐，数天至1周出现黄疸且进行性加重。化验常有白细胞升高、血清转氨酶轻中度增高，血清碱性磷酸酶明显升高，重度低血糖，尿胆红素阴性。不少患者有DI C 表现。肝脏典型病理表现为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显；肾小球细胞有不同程度的增生，肾小管细胞脂肪变性及局灶性肾小管坏死。

（5）特发性产后肾衰竭（又称产后溶血性尿毒症性综合征）。该病于1962年首次报道，病因不清。本病特点是妊娠过程平顺，多在产后数周发生肾衰竭，微血管溶血性贫血或消耗性凝血病。肾脏病理改变有两方面：一是与成人溶血性尿毒症相似的微血栓形成，二是与急进性高血压相似的动脉损害。

此类患者的治疗包括：①当患者有可能导致ARF 的疾病时，如重度妊高征、胎盘早剥、失血、感染性休克等，应及早进行治疗；②血容量不足引起尿少时，应及时补充血容量，纠正循环功能不全；③若已发生ARF，则治疗诱因、维持血容量、严格液体出入量平衡、纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒，同时应用血液灌流（HP）联合连续性静脉‐静脉血液滤过（CVVH）等连续性血液净化（CBP）治疗直至肾功能恢复。血液灌流（HP）是用特殊吸附材料吸附患者血液中的特殊代谢产物，包括小分子、中分子和蛋白结合毒素如内毒素、炎症介质、细胞因子、胆红素、蛋白结合毒素等物质。血液灌流联合血液滤过不仅能清除体内代谢产物，缓慢超滤水分，维持机体内环境稳定，更重要的是它能清除部分炎性介质，免疫毒性物质、毒物及其他免疫性物质，抑制全身炎症反应，阻断MODS 病理生理中的重要环节，从而阻止病变的进展，结合其他治疗，使患者康复的几率增加。对于有出血倾向，血小板＜50 ×10 9／L 的患者，应用无肝素或体外肝素抗凝进行血液净化治疗，取得良好效果，大大减少出血的几率。实践证明HP 加CVV H 治疗范围已远远超出了肾脏替代，在急危重症领域得到广泛应用，并取得确切疗效。Hachim 等研究表明74.6%的妊娠期急性肾衰竭患者采用血液透析，87.3%的患者肾功能恢复正常，3.6%转为慢性肾功能不全，产妇病死率为9.1%，梁东报道的更高，为19.04%。

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：223-231
出版：人民卫生出版社