美国的医疗体系可谓是饱受诟病。作为世界上经济实力最强的国家，医疗体系的效率在所有西方发达国家中垫底，甚至比许多发展中国家都要差。世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保，甚至一些不那么发达的国家也都有全民免费医疗制度，作为世界最强且最热衷讲人权的美国，至今却有4000多万人没有基本医疗。

此外，美国医疗花费远远高于其他发达国家，然而，高投入并未转化为高产出。世界卫生组织的一份报告显示，在被统计的191个国家中，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。而最重要的健康指标——人均预期寿命和婴儿死亡率，目前美国人均预期寿命不到79岁，明显低于其他发达国家，与其高昂的医疗费用完全相悖。2002年，一位美国学者曾指出，古巴人很穷，人均收入约只有美国的1/20，但那里每个人都有基本的医疗保障，没有营养不良或无家可归的人，婴儿死亡率和预期寿命几乎同美国一样。

美国的医保政策不仅让百姓因病致贫，还让很多中小企业因不堪医保费用而破产或亏损。有数据显示，近5年来，三分之一以上的中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。美国大企业也同样不堪重负。有人指出，每辆通用汽车的价格中有高达1300美元是为其员工支付的医疗保险成本，这在世界所有品牌的汽车中位列第一。

美国的医疗体制效率为何如此之低？给国家的经济发展也造成了很大的阻力，而美国又为什么会选择并坚持这种医疗体制呢？最大的原因就是由商业保险公司、医生、医院、医药公司等组成的医疗产业利益主体势力过于强大，屡屡阻止医改的进行。我们先来了解一下美国的保险模式。

美国的医疗体制是私人保险模式，即强制雇主为雇员购买商业医疗保险。美国政府仅为特定人群提供医疗保险，主要包括65岁以上的老人和部分穷人。在这种模式下，如果一个人没有工作，或者其雇主不为雇员购买医疗保险，那么他（她）很可能就没有任何医疗保险。美国昂贵的商业保险价格进一步加剧了这种可能性。

为什么所有其他发达国家都是由政府或非营利机构为全体国民提供医疗保障，而唯独美国采取了由雇主为雇员购买营利性商业保险为主的模式呢？因为这种模式满足了商业保险公司、医生、医院、医药公司等医疗产业利益主体的经济诉求。这些利益主体在美国异常强大的经济和政治力量共同决定了“雇主+商业保险”的模式在美国产生和发展。

另外，商业保险公司向健康的人，往往也是经济条件较好的人，收取相对低的保费；向不健康的人，往往也是经济条件较差的人，收取相对高的保费。由于相对低价，越来越多相对健康的投保人被逐渐吸引来，这使得商业保险公司在40年代蓬勃发展起来，并在50年代共和党的执政期间迅速做大，并发展成为反对政府全民医保制度建立的主要游说团体。

实际上，美国历史上工人阶级从未停止对政府全民医保模式的追求。美国的政治集团也从未停止过医改的脚步。从上世纪30年代以来，历届美国总统从罗斯福、杜鲁门，到肯尼迪、克林顿，都曾信誓旦旦要实现全民医保。然而，医疗产业各资本方集结在一起，一次又一次成功地凭借其政治和经济上的强大力量阻止了政府全民医保在美国的实现。

早在2003年奥巴马竞选国会参议员时，曾表明其对于政府提供全民保险的立场，但随着时间推移以及其政治生涯的发展，奥巴马对于政府全民医保的态度发生了转变：“如果从零开始，那么（像加拿大一样，不依附于工作的）政府全民医保应该是合适的。但是我们已经有了这些历史形成的制度，过渡、调整到另外一个不同文化下的制度恐怕很难实现。因此我们可能需要一个制度，它不会具有如此大的破坏性，以至于让人们觉得，突然间一个他们已经了解了一辈子的事情被丢掉了。”有学者指出，奥巴马的话似乎暗示美国人民并不希望看到政府全民保险，但事实恰恰相反，长久以来，超过半数的美国人是支持政府全民保险的。真正不希望看到政府保险的是医疗产业联盟，而美国的政策是在它们的立场上制定的。

在与各方的妥协下，2010年3月，奥巴马签署了《病人保护与可负担医疗法案》，将其上升为法律。

奥巴马医改主要原则：一、保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。二、控制成本。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。三、保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。四、在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。五、医疗保险的可流动性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。六、全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。七、改善患者安全，提高医疗服务质量。　

从具体内容可以看出，奥巴马医改下的全民医保并不是像其他国家那样由政府提供，而是沿用并进一步巩固了过去几十年的“由雇主提供商业医疗保险”的医疗模式，并在实际操作中满足了雇主和医疗产业利益集团的诉求。

美国医改对中国的启示，那就是美国是一个反面教材，典型的尾大不掉末大毕折。医疗相关利益集团强大到了可以主宰医改政策的走向，保证自己赚得盆满钵满。政府和个人所增加的支出转变成了商业保险公司、医院、医生、药商等利益相关者的利润。

虽然中国的医疗体制不同于美国，但目前仍面临一个与美国同样的问题：一边是不断提高的政府支出和医保覆盖，另一边却是不断上升的个人医疗支出。好在与美国相比，中国的医院、医生、药商等并没有通过政治游说等方式操纵医疗体制改革方向的能力和土壤，中国完全可以完成美国囿于其体制障碍而无法实现的目标——只要中国政府有决心和魄力。

（环球医学编辑：贾朝娟）

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