多学科讨论:心衰合并慢性肾脏病患者不适合使用高剂量ACEI/ARB?
慢性心力衰竭(CHF)患者常伴慢性肾脏病(CKD),造成较差预后。2016年8月,发表在《Am Heart J》的一项由德国和英国科学家进行的研究,考察了心衰合并慢性肾脏病患者血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)给药相关的肾功能的长期改变。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
背景:ACEI和ARB已经成为慢性心衰(CHF)的基础治疗。指南推荐较高的ACEI/ARB目标剂量,但是在合并慢性肾脏病(CKD)的患者中,出于肾功能恶化的担忧可能限制药物剂量的调整。
方法:在这项回顾性观察性研究中,研究人员鉴别出722名慢性心力衰竭、III/IV期稳定CKD[估计肾小球滤过率(eGFR)为15~60mL/分/1.73m2],在英国Hull大学和德国海德堡的门诊心衰诊所中接受长期ACEI/ARB治疗的患者。随访12个月时的肾功能改变、CHF加重、高钾血症,用函数分析基线ACEI/ARB剂量和自基线的剂量改变。
结果:ΔeGFR与ACEI/ARB基线剂量不相关(P=0.58),与随访期ACEI/ARB剂量的相对(P=0.18)或绝对改变(P=0.21)不相关。作为分类变量(改善/稳定/降低)的肾功能改变以及年龄、性别、纽约心脏协会心功能分级、左心室射血分数、糖尿病、合并醛固酮拮抗剂用药、CKD分期、高血压、ACEI vs ARB、阻塞状态的亚组分析产生了相似的结果。剂量/剂量改变与CHF的加重或高钾血症发生率之间没有相关性。
结果:收缩性心力衰竭合并III/IV期稳定CKD患者中,继续高剂量的ACEI/ARB和向上调整剂量都与长期肾功能的不良改变不相关。相反,向下调整剂量与eGFR的改善不相关。在充分监测下,CHF合并III/IV期CKD的患者使用高剂量的ACEI/ARB及向上调整剂量可能是可行的。
多学科讨论记实:
在此大型、伴稳定III/IV期CKD的心脏收缩CHF门诊患者的国际样本中,研究人员考察了ACEI/ARB给药与长期肾功能的相关性。主要发现如下:
•ACEIs/ARBs剂量与基线或1年随访期肾功能不全的严重程度不相关。
•低剂量ACEI/ARB的逐渐增加与肾功能恶化不相关。
•相反,高剂量ACEI/ARB的逐渐减少与1年时肾功能改善不相关。
•这些结果在年龄、性别、NYHA功能类型、LVEF、糖尿病、伴MRA治疗、CKD分期、高血压、RAS阻塞类型和观察期中CHF恶化的亚组中一致。
•基线ACEI/ARB剂量与12个月随访中发生高钾血症或CHF恶化不相关
尽管CHF中肾功能不全普遍,伴严重CKD的患者被很多考察CHF中RAS阻塞的试验所排除。这导致有关个体ACEIs/ARBs剂量的CHF合并CKD患者临床治疗存在一定困难。尽管CHF试验的亚组分析和回顾性注册数据表明,ACEI/ARB治疗可能改善CHF伴CKD患者的预后,但关于ACEI/ARB治疗对这些患者肾功能的影响所知甚少。
事实上,CHF和CKD管理的各自指南给医生提供了一个悖论:肾脏病相关指南推荐eGFR<30 mL·min−1·1.73 m−2的患者不要停用ACEIs/ARBs;CHF指南建议,只有当eGFR大于30 mL·min−1·1.73 m−2才应开始ACEI/ARBs,如果其降至低于20 mL·min−1·1.73 m−2应停用。这或许解释了临床实践中由于eGFR降低,ACEIs/ARBs使用很少。
英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27502849
(选题审校:安雅晶 编辑:吴刚)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
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