女性，39岁。

主诉：间断咳嗽、咳痰2月，发现肾出血3天。

现病史：患者于2009年7月受凉后出现咳嗽、咳痰，低热（具体体温不详），就诊于某县人民医院，行胸部X 线提示：右下肺炎，给予“头孢曲松钠4.0g／d，阿奇霉素0.5g／d”对症治疗9天，无明显好转，再次复查胸部X 线提示：双下肺支气管炎，继续给予“头孢他啶3.0g／d，左氧氟沙星0.4g／d”对症治疗5天。于8月8日，查尿常规：潜血＋＋＋，蛋白阴性；血沉103mm／h；血常规提示：血红蛋白131g／L，白细胞9.1×10 9／L，中性粒细胞79.9%；双肾B超提示：左肾大小11.4c m×5.3cm，右肾12.0c m×4.0cm。9月8日，就诊于某省人民医院查血常规提示：血红蛋白70g／L，白细胞17.4×10 9／L，中性粒细胞91.1%；C 反应蛋白41.1mg／L；肾功：尿素氮13.13mmol／L，血肌酐102.4μmol／L；双肾CT 提示：双肾实质内多发高密度影（出血），左肾包膜下血肿，右肾包膜下积液，左侧胸腔积液，右侧胸膜增厚；盆腔积液；给予输血对症治疗。今为进一步治疗，急诊以“肾周出血”收住院。发病来，精神状态较差，小便量少，约1000ml／d。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

体格检查：体温36.5℃，血压130／70mmHg，正常面容，自主体位，全身浅表淋巴结无肿大。双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率70次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，肝、脾肋下未触及，双肾区叩痛阳性。四肢活动自如，无畸形，双下肢无水肿。

化验及检查（2009年9月10日）血常规：白细胞计数17.51 ×10 9／L，中性粒细胞76%，淋巴细胞14%，红细胞计数3.08 ×10 12／L，血红蛋白测定90.0g／L，血细胞比容0.279，平均红细胞体积90.6fl，血小板计数437 ×10 9／L；凝血：血浆D‐二聚体测定9.45μg／ml，凝血酶时间测定16.5秒，血浆活化部分凝血酶原时间测定34.6秒；尿常规：尿红细胞检查（镜检）2～4／HP，尿比重测定1.005，尿液酸碱度测定7，尿蛋白定性试验25mg／d；生化系列：丙氨酸氨基转移酶48.8U／L，天冬氨酸氨基转移酶42.9U／L，总蛋白62.1g／L，血清白蛋白28.0g／L，葡萄糖5.52mmol／L，尿素9.69mmol／L，肌酐92.1μmol／L，钙离子2.06mmol／L，钾离子2.77mmol／L，二氧化碳23.9mmol／L；C 反应蛋白测定5.87mg／dl；抗中性粒细胞胞浆抗体过筛试验（ANCA）阳性P 型，MPO（1 ∶320 阳性）；自身抗体全套阴性；抗心磷脂抗体（ACL）阴性；流行性出血热抗体阴性，抗GBM 抗体阴性。CT 平扫：双侧少量胸腔积液，右下胸膜局限增厚钙化，左肾上腺增大、肾周结构模糊。2009年9月16日行肾CT 平扫：肾周出血，请结合临床。2009年10月3日肾CT 平扫：肾周出血，左肾周围环绕高密度影，CT 值约65HU，其内可见不规则低密度影，右肾似呈受压改变，右侧肾上腺显示不清。与2009年9月16日片比较，有所吸收。

2009年9月29日肾病理：光镜所见：PAS 染色：2条皮质肾组织，12个完整肾小球，肾小球体积正常。全片未见肾小球全球硬化、球囊粘连及节段硬化，3个纤维性新月体形成（25%）。肾小球无明显系膜细胞增殖及系膜基质增宽，部分毛细血管袢开放不良，未见袢坏死，包曼囊壁节段增厚及分层，壁层上皮细胞节段增殖。肾小管灶性、轻度萎缩，可见蛋白管型，上皮细胞空泡变性，间质多灶性、中度炎细胞浸润，炎细胞以淋巴／单核细胞为主，灶性、轻度纤维化。肾内动脉未见著变。PA M、MASSON 染色：未见嗜复红物质沉积，基底膜不厚，未见双轨及钉突。免疫荧光：C3、IgG、IgA、Fib、Ig M、C4、C1q 均阴性。病理诊断：ANCA 相关性肾炎。

诊断：肾破裂，ANCA 相关性肾炎。

治疗与转归

患者入院后予嘱其严格卧床休息，监测血压130／70mmHg 左右，给予抗感染、营养支持、增强免疫、降压等对症支持治疗，于9月18日给予甲泼尼龙40mg 静脉点滴，于9月26日至9月28日给予甲泼尼龙500mg 静脉滴注冲击治疗3天，以后甲泼尼龙片（40mg）口服，1次／天维持。患者病情稳定，无肺部感染等并发症，复查肝肾功能正常，2009年10月9日复查生化：丙氨酸氨基转移酶7.5U／L，天冬氨酸氨基转移酶8.4U／L，总蛋白55.0g／L，血清白蛋白31.3g／L，尿素8.14mmol／L，肌酐67.0μmol／L，钾离子3.7mmol／L；血常规：中性粒细胞71%，淋巴细胞23%，白细胞计数4.62 ×10 9／L，红细胞计数3.39×10 12／L，血红蛋白测定109g／L，血小板计数181 ×10 9／L；尿蛋白定量测定0.413g／L。24小时尿量在1000ml 以上。

讨论

非外伤性肾破裂临床上少见，根据病变部位，自发性肾破裂的病因可分为：①肾实质病变，如（肾实质肿瘤、肾囊肿、肾错构瘤、肾盂癌等）、炎症、结核、肾血管栓塞、结节性动脉炎、流行性出血热、淋巴瘤、异体肾移植术等，其中肾肿瘤较多见，移植肾破裂近年也屡有报道；②肾盂积水或肾盂的其他病变，如结石、肾盂肿瘤、肾盂输尿管交界部畸形等引起的肾积水破溃，其中以结石引起肾积水破溃较为多见。

其发病机制可能与下列因素有关：①肾实质病变进行性发展致使肾实质破裂；②肾盂内压力急剧增高，如结石嵌顿等；③结石对肾盂壁的压迫致使局部组织缺血坏死甚至破溃；④肾盂肾盏或肾囊肿继发性感染使其破溃。肾破裂按其出血范围分为三类：①肾被膜下出血：出血范围在肾被膜下，形成围绕肾脏周围的界限清楚的积血；②肾周出血：出血范围突破肾被膜，形成包裹于肾周筋膜内的不规则血肿；③突破肾周筋膜的肾旁出血。此患者无诱因肾破裂，以左肾为著，经超声及CT 可明确。肾功能受损状态下行介入等检查使用造影剂易加强肾脏损伤。经积极保守处理后生命体征平稳，同时查ANCA 阳性，排除肿瘤、淋巴瘤、流行性出血热、HUS 等多方面因素，行肾活检明确病因经激素治疗病情缓解。ANCA相关性肾炎病理多以新月体形成，临床急性肾衰竭多见，此患者以肾破裂为主要表现实属少见，在无结节性动脉炎及其他病变证据下，应按ANCA 相关性肾损伤处理。对于原因不明肾破裂应重视ANCA检测，早期诊断及治疗。（董燕）

【丁香视野】ANCA与ANCA相关性血管炎

抗中性粒细胞胞浆抗体（anti‐neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是指抗中性粒细胞浆成分的一类。临床上检测ANCA，对多种血管炎性疾病有重要意义。已知的抗中性粒细胞浆抗体靶抗原谱如下（表45‐1）。

表45‐1 已知的抗中性粒细胞浆抗体靶抗原谱

随着对ANCA的深入研究和检测方法的提高，ANCA 相关系统性血管炎的发病率较以前有所提高，年发病率为30／100万，伴发急性肾衰竭约5%～6%。抗PR3 和抗MPO 阳性患者，显示了不同的疾病谱（表45‐2）。

表45‐2 与ANCA 自身抗体谱相关的疾病

续表

在系统性血管疾病中，其累及器官的数量和程度有所不同，通常来说，抗PR3 阳性和抗MPO 阳性患者，其肾外器官平均受累数目分别为3.9和2.2。此外，抗PR3 阳性患者较多出现肉芽肿，而抗MPO 阳性则少见。但研究发现抗PR3 阳性的NCGN 患者多伴有急性肾衰竭，如肾小球坏死，而抗MPO 阳性患者多伴有慢性肾损害，如肾小球硬化。

ANCA相关性系统性小血管炎（AASV）病理特点是白细胞对血管壁的浸润和血管壁的坏死性变化。基本病理变化：小静脉、小动脉壁内皮细胞肿胀、增生，中层纤维素样坏死伴炎症细胞浸润。有时在上述坏死性血管炎基础上有大量单核细胞、多形核巨细胞及中性粒细胞组成的肉芽肿病变。80%原发性小血管炎有肾脏受累的临床表现，但病理学检查则几乎100%有肾脏受累。光镜所见为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成（≥90%），肾小球毛细血管袢坏死区域肾小球基底膜（GBM）断裂，包曼囊壁粘连，破裂，肾小球周围可伴有多核巨细胞。肾活检标本中有不同病变和（或）病变的不同阶段，如细胞性和纤维性新月体，阶段性坏死性肾小球和肾小球性硬化等同时存在。20%～50%肾活检标本显示肾小球以外的肾小动脉呈纤维素样坏死。间质肾小管常有不同程度、范围不一的间质炎症病变，通常为淋巴细胞、单核细胞和浆细胞，偶见较为丰富的嗜酸性粒细胞。免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物发现，或仅呈微量沉着。其典型的肾脏病理表现为寡免疫复合物局灶节段坏死型肾小球肾炎或新月体性肾炎。

诊断标准

诊断1995年国际Chappel Hil 诊断标准：①全身多个脏器受累；②肾脏活检肾脏病理显示为免疫荧光阴性或微量的坏死性肾小球肾炎或其他部位如肌肉组织学检查，有小血管纤维素样坏死；③排除了其他类型继发性血管炎；④间接免疫荧光法（IIF）和ELISA 证实ANCA 阳性。

治疗

AASV的治疗分为诱导缓解期、维持缓解期以及复发的治疗，对重症患者应采取必要的抢救措施。国内外研究均表明肾上腺皮质激素加细胞毒药物联合用药可明显提高生存率，治疗效果优于单独使用肾上腺皮质激素。AASV虽多数发病急、病情重，但对激素及细胞毒药物的联合治疗反应一般较好。近年来应用联合用药治疗方案，MPA 的1年存活率可达80%～100%，5年存活率70%～80%；WG 的1年存活率可达80%～95%。血浆置换可用白蛋白或新鲜血浆蛋白原等，有利于病变的恢复。

预后

AASV 大多病程进展迅速，且多脏器系统性病变发生率高，导致病情复杂，如不能及时治疗，往往造成不可逆的肾小球损害而导致终末期肾衰竭，或因肺出血而死亡。国内外研究结果表明，预后极差，在无治疗状态下，5年生存率仅10%。一般认为影响预后的主要因素有：①广泛间质纤维化，肾小管萎缩、弥漫性肾小球性硬化和纤维性新月体形成；②一般临床因素，如高龄，血WBC 明显升高（＞16 ×10 9），血肌酐明显升高＞350μmol／L 及血压高者预后较差；③神经系统受累、胃肠道受累较单纯性肾受累预后差；④早期诊断和及时联合肾上腺皮质激素与细胞毒药物治疗是影响预后的关键，经治疗后5年生存率可达70%～80%。

参考文献

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［2］Girard T，Mahr A，Noel L H，et al .Are antineutrophil cytoplasmic anti bodies a marker predictive of relapse in Wegener’s granulomatosis？A prospective study .Rheumatology（Oxford），2001，40（2）：147‐151 .

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［4］曹然.ANCA 相关性小血管炎性肺炎的影像学表现及预后.中国医学影像技术，2004，20（1）：30‐31 .

［5］彭兴.抗中性粒细胞胞浆抗体检测及其临床意义.中国实验诊断学，2005，9（1）：147‐148 .

（董燕）
 

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：447-454
出版：人民卫生出版社