女性，52岁，于2009年10月入院。

一、主诉

发作性饥饿感、心悸、乏力、大汗1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路和问诊目的

患者为中老年女性，出现发作性饥饿感、心悸、乏力、大汗，这是典型的低血糖临床表现。当然，也不能除外造成上述症状的其他原因，如甲状腺功能亢进症等。因此，问诊的目的要围绕造成发作性饥饿感、心慌、多汗的诱因（原因）、发病时主要症状和特点、伴随症状和上述症状发作、好转与进食的关系如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找证据。

（二）问诊主要内容及目的

1．有无其他交感神经兴奋的症状

是否伴有颤抖，视物模糊，乏力以及紧张、面色苍白，恶心、呕吐，四肢发冷等症状。以便进一步从临床明确是否存在低血糖。

2．有无中枢神经系统受抑制的表现

是否存在意识语言障碍，头痛头晕，健忘、精神失常、幻觉、躁动以及阵挛性、舞蹈性、幼稚性动作等中枢神经系统受抑制的表现。以判断中枢神经系统是否受累。

3．有无诱因

未进食或活动量增大，常常是发生低血糖的诱因。

4．症状的发生与饥饿时间长短的关系

症状发生在空腹5小时以上者，考虑为器质性低血糖如胰岛β细胞瘤。该病常发生在凌晨空腹或禁食时间过久；自身免疫所造成的低血糖发生的时间则无明显的规律性，甚至发生在进食时，因为自身免疫性低血糖患者胰岛素与抗体的结合或解离无规律，任何时候都可以发生。对于器质性低血糖必须积极地寻找病因，早期根除病因会立即看到治疗效果。症状发生在空腹5小时以内者，考虑为功能性低血糖，一般预后良好。

5．体重的变化

由于患者惧怕低血糖发作，常以增加进食来预防低血糖的发生，所以体重逐渐增加，尤其是有交感神经系统兴奋症状的胰岛β细胞瘤患者。

6．症状如何缓解

医生要观察进食是否可以有效地缓解症状。大多数低血糖患者进食后低血糖症状会立即缓解。

7．既往有类似病史的发作或自身免疫性疾病病史、肝脏疾病史和糖尿病或脑血管病和产后大出血病史

通过了解既往的发病情况，来指导以后诊治，如曾有产后大出血病史应注意腺垂体功能低下。腺垂体功能低下的患者升糖激素缺乏也可以造成低血糖，如ACTH-皮质醇，TSH-甲状腺激素和生长激素。

8．有无失眠、易怒、腹泻，以及进食多而体重下降，逐渐消瘦等症状

因为饥饿感、心慌、多汗，甲状腺功能亢进症也常常存在。因此问诊也应围绕此病的症状展开。

（三）问诊结果及思维提示

中老年女性，患者于入院前一个月大约晚餐5小时后出现饥饿感、心慌、乏力、多汗、伴视物模糊、头晕；无恶心、呕吐；无腹痛、腹泻；无意识不清、头痛和幻听幻视；进餐后约30分钟缓解。此后上述症状反复出现，均在餐后4～5小时。日进餐量和次数增加，白天需进食4～5次，夜间1点至3点需进食1次。遂到当地医院就诊，空腹血糖3.03mmol/L，为求进一步诊治收入我科。自发病以来，精神可，睡眠欠佳，食量增加。大小便无异常，体重增加约3kg。

既往史：“急性肝炎”病史10年，已治愈。“高血压”病史5年，最高达220/130mmHg，利血平2片，1天2次，卡托普利2片，1天2次治疗，血压控制在160～170/100mmHg。否认手术、外伤史；否认食物药物过敏史。否认产后大出血史，否认甲亢病史。家族史：父母均有高血压，2弟2妹均体健，否认家族类似疾病史。无自身免疫性疾病病史。

思维提示

通过问诊可明确患者既往无脑血管病、腺垂体功能低下病史和甲亢病史。病史仅一个月，存在交感神经兴奋的症状外尚存在中枢神经系统的症状，服糖后症状可缓解，发病来体重增加近3kg，测血糖偏低，而无其他症状。根据上述依据，我们首先考虑低血糖是造成上述症状的原因。虽然器质性低血糖常见的原因为胰岛素瘤，但也存在其他少见的原因引起低血糖的可能性，如自身免疫所致的低血糖造成，还有待进一步的实验室检查明确诊断。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

患者发作性饥饿感、心慌、多汗的原因首先考虑低血糖所致，因此在对患者进行系统、全面检查的同时，应重点注意神经系统的体格检查。同时还要除外腺垂体功能低下和甲亢，观察患者皮肤是否干燥，下肢是否水肿，是否有眉毛、阴毛、腋毛脱落，手颤和心悸的症状也要格外注意。

（二）体格检查结果及思维提示

T 37.3℃，R 18次/分，P 106次/分，BP 180/100mmHg，H 170cm，W 86kg，BMI 32.59kg/m2，自动体位，颜面潮红，神清语利合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点和皮疹，浅表淋巴结未触和肿大，头颅无畸形，眉毛无稀疏，牙齿无脱落和龋齿。颈软，甲状腺未触及肿大。腋毛阙如，双肺呼吸音清，未闻和干湿性啰音。HR 106次/分，律齐，各瓣膜区未闻和病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示

体格检查结果与问诊后初步考虑的低血糖与器质性低血糖的思路相吻合。皮肤湿度正常，下肢无水肿和眉毛无明显异常，不支持腺垂体功能低下的诊断，无突眼，甲状腺、胫前皮肤无异常也不支持甲状腺功能亢进的诊断。进一步实验室（血糖和胰岛素）和影像学检查的主要目的是进一步明确诊断并判断病情，为治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．血糖和胰岛素、C肽（5小时的OGTT+Ins）并测定胰岛素释放指数

进一步证实临床低血糖的判断和协助病因诊断。由于低血糖可能为发作性的，所以不能根据1或2次的血糖正常即排除本病，而应多次检查。与随机测定的血糖相比，空腹和发作时的血糖更有意义。血胰岛素水平是低血糖诊断和鉴别诊断的重要依据，必须多次检查。初步判断低血糖是高胰岛素所造的，还是与胰岛素无关（低血糖伴低胰岛素血症，升糖激素缺乏），但必须注意，只有低血糖时的高胰岛素血症才有意义。胰岛素释放指数=（血胰岛素（μU/ml）×100）/（血糖（mg/dl）－30）。

2．必要时行饥饿试验

如果低血糖发作无规律性，那就必须进行饥饿试验以诱发低血糖的临床症状，以尽量缩短检查时间。若72小时仍无低血糖的出现基本可以除外低血糖。

3．胰岛素抗体和胰岛素受体抗体测定

若阳性支持自身免疫性低血糖。

4．垂体激素的测定

如为低血糖伴有低胰岛素血症，即该患者的低血糖与胰岛素无关，我们的注意力就应该转移到患者的垂体功能，测定垂体相关的激素，与腺垂体功能低下相鉴别。

5．肝肾功能检查

除外由肝肾功能障碍造成的低血糖。

6．定位检查

为除外胰岛素瘤可行胰腺B超、CT、MRI和数字减影检查，必要时做胰腺分段测胰岛素和C肽。

7．必要时垂体MRI

如胰岛素不高，为除外腺垂体功能低下可行垂体MRI，了解垂体病变部位和范围，是否有鞍上池下疝存在等。

（二）检查结果及思维提示

检查结果：

（1）行5小时OGTT和胰岛素释放试验结果为，PBG5h最低为1.70mmol/L，PIns5h最高达178.61mU/L，胰岛素释放指数：29 768（胰岛素释放指数正常＜50，高胰岛素血症者也＜80，而胰岛β细胞瘤＞100，自身免疫性低血糖会更高）。

（2）胰岛素抗体阳性。

（3）垂体激素、甲状腺功能和肝肾功能：正常范围。

（4）胰腺MRI：未见肿瘤。

思维提示

重要的检查结果：①血糖1.70mmol/L，PIns5h最高达178.61mU/L，胰岛素释放指数：＞100，明确该患者为低血糖，而且低血糖与高胰岛素血症有关。②胰岛素抗体阳性和胰腺MRI未见肿瘤：在除外胰岛素瘤的条件下，提示高胰岛素水平为自身免疫性低血糖所致，自身免疫性低血糖的胰岛素水平常常会很高，往往高于胰岛素瘤的胰岛素水平。③患者有服用含巯基药物的用药史，卡托普利也是支持自身免疫性低血糖的原因之一，巯基易诱发自身免疫性低血糖。

五、治疗方案及理由

1．方案

给予泼尼松10mg 1天3次。好转出院。

2．理由

该患者诊断为胰岛素自身免疫性低血糖，给予泼尼松治疗不但可以从病因着手治疗，而且还有升高血糖的作用。

六、治疗效果及思维提示

治疗效果：2周后空腹血糖维持在4.9～5.4mmol/L好转出院。

思维提示

低血糖的诊断很容易，但有时也非常困难，所以病因诊断则应格外慎重。若该病例未想到胰岛素自身免疫性低血糖，治疗上就无从下手，也不会收到如此好的治疗效果。

七、对本病例的思考

胰岛素自身免疫性低血糖在我国是一种内源性胰岛素过多的少见疾病，而在日本发病率较高。自身免疫性低血糖是指由具有胰岛素抗体、胰岛素受体抗体、胰岛素细胞抗体存在的自身免疫疾患，与抗体结合的胰岛素的解离导致低血糖出现。可发生于健康人，也可发生于许多自身免疫性疾患的患者，如Graves 病、红斑狼疮等［1］。自身免疫性抗胰岛素抗体综合征的患者并未使用过外源性胰岛素，而血浆里有抗自身分泌的胰岛素的抗体，抗体与胰岛素的结合是可逆的。当血中这种复合物突然解离时，释放出大量游离胰岛素，造成严重的低血糖发作，空腹和餐后均可发生，可以自限。如本例患者。由于抗体结合了大量的胰岛素，血浆胰岛素储存量增多，胰岛素的降解减少，患者血浆免疫活性的总胰岛素水平升高，游离胰岛素水平正常。低血糖期间，游离胰岛素水平显著升高。低血糖期间如胰岛素水平大于200，应怀疑此症。患者可有糖耐量低减，但无胰岛素缺乏的表现。本病的诊断标准［2］：①自发性低血糖；②未用过外源性胰岛素；③血胰岛素水平很高；④糖耐量低减；⑤病理示：胰岛肥大、增生；⑥三种抗体阳性。符合上述三点就可诊断。本病例有4条符合，而且用激素治疗后明显好转，并除外了胰岛素瘤的可能。

（苏文凌）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：256-260
    出版：人民卫生出版社