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卫计委发大招 对新农合“蛀虫”重拳出击!

来源:环球医学编写    时间:2016年12月07日    点击数:    5星

12月5日,国家卫计委下发《关于开展全国新农合基金监管专项督查工作的通知》,拟通过自查和抽查的方式,重点就新农合基金使用情况开展专项督查活动。通知中说,严查新农合,一经发现问题要严肃查处,情节严重的要取消定点资格,依法吊销医疗机构执业许可证,并追究医疗机构主要负责人责任,涉嫌违法的要及时移交司法部门处理。

12月4日,央视报道显示记者在暗访时发现,在北京各大三甲医院门口活跃着许多票贩子,兜揽做假票据套取“新农合”基金的业务。《人民日报》刊发文章称其暴露了医保监管漏洞,我网站也于5日发表了题为《前有狼后有虎!号贩子没走 票贩子来了》的文章,对这一现象做了深刻的揭露与评论。可以看出,此次国家非常重视此类问题,将予以严肃整顿。

而尤其值得关注的是,此次国家卫计委专项督查组中有财政、审计、公安的全面参与,而检查力度也将会非常大。

财政是新农合出资方之一,新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。2016年,各级财政对新农合的人均补助标准在2015年的基础上提高了40元,全国平均达到了420元。相对应的,农民个人缴费标准在2015年的基础上提高了30元,全国平均达到150元左右。作为出资方,财政部门的审查不会宽松,而只会是重中之重。

审计部门的加入将会大大提高最新农合资金的审查专业性,公安的参与则是有相当的威慑力,一旦新农合被查出存在问题,严重者被直接移交司法机关将不会是一句空话了。

文件要求,各省卫计委要联合财政、审计、公安等部门,结合本地实际,通过开展自查、交叉检查、集中抽查等多种形式,全面排查省(区)内新农合资金使用过程中的风险隐患,12月15日前完成省内自查工作。

此后,国家卫计委将联合财政、审计、公安等部门,于年底前组织有关人员和专家重点对部分省(区)进行抽查。

此次国家卫计委公布了4大自查重点:

一、严格按照《新农合基金财务制度》、《新农合基金会计制度》以及《卫生部 财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发[2011]52号)要求,逐条对照并开展新农合基金监督管理检查。特别是要严格执行审核报付流程和标准,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度,坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

二、加强对定点医疗机构,特别是对乡镇卫生院、村卫生室和民营医疗机构的监管,定期开展对定点医疗机构的考核评价。对于医疗机构通过虚增住院天数、分解住院、挂床住院等方式套取新农合基金的,一经发现要严肃查处,情节严重的要取消定点资格,直至依法吊销医疗机构执业许可证,并追究医疗机构主要负责人责任。

三、加强异地就医票据审核,要对异地就医的大额发票进行全面复核,发现问题要及时追缴资金,涉嫌违法的要及时移交司法部门处理,坚决打击不法分子骗取新农合基金的行为,消除犯罪分子通过假发票骗取新农合资金的隐患。尽快完善本省(区)新农合信息平台和系统,并与国家级新农合信息平台互联互通,尽快实现双向数据交换和线上费用审核。要完善信息录入,加强参合人员身份比对,防止重复参保(合)。

四、严格新农合三级公示制度,对于村民的个人缴费、享受待遇情况要在县、乡、村三级通过适当方式公开,及时纠正公开工作不到位的情况。充分发挥舆论监督作用,广泛开展新农合民主监督。加强内部和外部监督,完善举报、投诉等制度,建立信访核查、反馈机制。强化审计、媒体、信访等外部监督,使新农合基金真正运行在阳光下。

通知中,国家卫计委还公布了几个典型案例,给自查和抽查提供了方向,从案例来看,被查出的违规行为处罚并不严重,但是考虑到此次有财政、审计、公安部门的参与,还有取消定点资格、吊销医疗机构职业许可证、追究责任以及移交司法等处罚,在本次调查中被抓,处罚将会非常严厉。

其主要特点有三,一是犯罪手段由“小病大处方”虚增费用升级为伪造“一整套”住院票证骗取医保金;二是假借患重病到外省医院治疗,规避信息系统审核;三是通过网络结成利益链。

此次国家重拳出击,对违法分子无疑起到相当大的震慑作用,从中也可以看出国家对医疗领域腐败的痛恨程度与治理决心。不过一味的事后打击并不是上策,如何做到恩威并施,将此类事件扼杀在摇篮里呢?北京儿童医院神经内科副主任王晓飞医生说了一番令人深思的话:“我每天门诊要接待20多个患者,其中1/3是看完片子等着医生说‘没事儿,回家吧’;1/3是在省市级医院就能够治疗,不需要来北京的;最后1/3才是应该来的。”

当前许多异地医保骗保,钻的都是大家爱上“大医院”的空子。着力推进基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度建设上取得突破,补齐基层医务人员水平的短板,这才是堵塞异地医保漏洞最行之有效的办法。


(环球医学编辑:王英泽)

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