患者，女性，72岁，于2009‐9‐11 入院。

主诉：间断头晕、腹胀、憋喘10 余天，发现肾功能下降4天。

现病史：患者于2009年8月30日无诱因出现头晕、腹痛、腹胀，伴咳嗽、咳痰，痰为少量白色黏痰，憋喘，无多饮、多食、多尿等症状。在某市中医院诊断“心衰”给予对症处理效果不佳，于31日转至某市中心医院普外科，查血常规：白细胞计数15.39 ×10 9／L，血红蛋白103.0g／L；CT 示：双肺感染、心影增大，左肾增大，左肾下极少量气体。诊断为“肺部感染、肠梗阻、左肾盂肾炎”，给予留置胃管、肛管排气，静滴头孢哌酮巴坦钠、甲硝唑、左氧氟沙星等药物治疗，症状进行性加重，出现意识模糊、呼吸困难，发热，体温最高达39℃。于9月5日就诊我院急诊，2009年9月6日生化系列：脑利钠肽前体1450pg／ml，丙氨酸氨基转移酶11.5U／L，葡萄糖16.80mmol／L，尿素16.63mmol／L，天冬氨酸氨基转移酶21.2U／L，总蛋白53.6g／L，二氧化碳14.2mmol／L，肌酐152.8μmol／L，血清白蛋白22.9g／L；尿常规：蛋白25mg／dl，尿糖5.55mmol／L，酮体5mg／dl，红细胞5～10／HP，白细胞5～10／HPF；血常规：白细胞计数20.61 ×10 9／L，血红蛋白102.0g／L。胸部CT平扫：双侧胸腔积液；腹部平片：未见明显异常。诊断“腹痛待查，肺部感染，肠梗阻？2 型糖尿病”。给予降糖（胰岛素）、抗感染（莫西沙星、亚胺培南、西司他汀）、改善脑血管痉挛（醒脑静、奥扎格雷钠）、营养支持（氨基酸、脂肪乳、血浆）等药物治疗，腹痛改善，但仍诉头晕严重，全身重度无力，且时有咳嗽、咳痰、气喘、近两天体温最高达39.8℃。为进一步诊治门诊以“急性肾衰竭、肺部感染、2型糖尿病、低蛋白血症”收入科，患者目前精神状态很差，体力情况很差，食欲食量很差，睡眠情况很差，体重未测，大便每天1～2次，呈稀便，小便次数增多，具体量不详。

体格检查：体温38.6℃，血压90／60mmHg，呼吸22次／分。急性重病容，精神委靡，反应迟钝。双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及湿啰音。心率90次／分，律齐。腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，肠鸣音正常，4次／分。双肾区无叩痛，双下肢不肿。

初步诊断：①急性肾衰竭；②2型糖尿病（NI DDM）；③肺部感染；④左肾下极积气原因待查？

实验室检查：2009年9月9日血常规：血红蛋白测定130.0g／L，红细胞计数3.57 ×10 12／L，白细胞计数20.90 ×10 9／L，中性粒细胞79.7%，淋巴细胞14.0%；2009年9月10日尿常规：蛋白定性试验阴性，上皮细胞检查（镜检）3～6／HP，白细胞检查（镜检）8～12／HP；2009年9月9日生化系列：葡萄糖11.06mmol／L，尿素11.66mmol／L，总蛋白69.2g／L，二氧化碳19.3mmol／L，肌酸激酶20.0U／L，肌酐102.2μmol／L，钾离子3.51mmol／L，钠离子134.9mmol／L，血清白蛋白31.7g／L；尿蛋白定量测定1.7g／L；降钙素原＜0.5ng／ml；全血糖化血红蛋白测定9.5%；红细胞沉降率测定53mm／h；痰真菌培养＋鉴定＋药敏：有真菌建议培养；普通细菌培养＋鉴定＋药敏提示草绿色链球菌感染；G 试验及GM 试验阴性；CMV‐IgG、CMV‐IgM 阴性；结核三项阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体过筛试验（ANCA）阴性；肺炎支原体抗体检测＜1 ∶40；降钙素原＜0.5ng／ml。肾周穿刺液培养：难辨梭状芽孢杆菌。2009年9月15日腹部CT 平扫：双肾大小形态尚可，左肾中下部后方见数个小圆形气体密度影，肾边缘模糊，周围可见包膜增厚。报告：左肾及周围所见，考虑感染可能，请结合临床病史。双侧少量胸腔积液。

胸部CT 平扫：左肺下叶小斑片影，考虑肺炎，腹膜后未见异常增大的淋巴结影。2009年9月24日腹部CT 示左肾下极积气征象减轻。

治疗与转归

经积极降血糖、护肾、扩容、利尿、活血化瘀、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠3g，2次／天，3天后改为美罗培南1g，12小时一次）、营养支持等综合性处理，体温逐渐控制，精神食欲渐好转，复查血常规及肾功能、尿常规正常，胸片及肾CT 改善出院。1月后门诊复查肺部及肾脏CT 均正常。

出院诊断：①2型糖尿病（NI DDM）；②肺部感染；③左肾下极厌氧菌感染。

讨论

糖尿病易合并免疫功能不全，病原菌容易滋长，因此感染的发生率高。糖尿病患者易并发金黄色葡萄球菌、真菌、厌氧菌引起的各种感染如肺炎、结核、气性坏疽、败血症、压疮等。此患者入科时表现血糖紊乱、败血症、急性肾衰竭，院外多种高效抗生素效果不佳。其感染部位除肺部外，合并左肾下极积气。肾周积气是罕见的厌氧菌感染，糖尿病患者重症情况下，肠黏膜屏障破坏，细菌进入腹膜后（左半结肠部分腹膜后位器官），导致移位感染。此患者既往血糖紊乱未及时控制，易合并腹腔感染。因深部组织难以取材行病原学检测，经认真考虑，由B 超定位引导行穿刺，穿刺液培养出难辨梭状芽孢杆菌。难辨梭状芽孢杆菌也称艰难梭菌，在1997年首次由Burtlett 提出［1］。艰难梭菌感染是抗生素相关性腹泻的主要致病菌，严重时可引起伪膜性肠炎，但很少引起肾感染。艰难梭菌感染时可根据临床选用万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南或美罗培南等［1］。艰难梭菌感染常常合并其它细菌感染。结合此患者有糖尿病，存在多种并发症和合并症，全身差，易发生多种病原体感染，依据经验选用对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌高效的美罗培南1g，12小时一次泵入，足够疗程2周，疗效确切，病情缓解。对于糖尿病合并感染常规抗炎效果不佳时，要想到特殊病原体感染，如厌氧菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌等，应及时与细菌室等临床诊断部门联系，调整检验方法，或结合其他有效的血清学诊断方法帮助诊断。

参考文献

［1］沈宝铨.艰难梭菌感染.＼＼斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学.北京：人民卫生出版社，2004：663‐665 .

（董燕 杜新）
来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：460-466
出版：人民卫生出版社