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胡大一陪诊 同一患者中美诊断和治疗天壤之别

来源:    时间:2017年01月09日    点击数:    5星

医生的天职是治病救人,可是在现有体制下,如果患者的利益与医生的利益有冲突,你会相信医生做出的决策将患者的健康放在了首位吗?我国心血管领域的权威专家胡大一最近撰文描述了自己陪同一位患者在Cooper Clinic以及亚洲医院就医的经历,患者的诊断手段和治疗建议竟然是天壤之别,不由心生感慨:如果我们的医疗模式不改,将把一代又一代的年轻医生引向何方!

同一位冠脉疾病患者 中美的诊疗建议天壤之别

患者65岁,吸烟30余年,超重,血糖偏高,无胸闷胸痛,可从事高强度运动和高强度工作。但是常规体检做冠状动脉CT发现,三支冠脉病变,并且每支部有一处或两处狭窄程度超过70%。

这位患者先后到美国梅奥诊所和国内以及几个亚洲国家看病,结果诊断过程和治疗建议截然不同,让患者心生困惑。

2014与2015年,患者在美国梅奥诊所评估会诊。梅奥的诊断过程跟国内完全不同,国内常规是让患者做冠状动脉造影,梅奥则安排运动平板负荷心电图试验,结果两年内的试验结果都无心肌缺血。梅奥给出的治疗建议是戒烟、药物和康复。不建议支架或搭桥。

2016年1月,患者因天气原因选择在国内以及几个亚洲国家看病,结果无一例外都主张冠状动脉造影,沒有一家医院做运动负荷心电图。患者最终选择了其中一家医院于2016年2月做了造影,医生给出的治疗建议是三支血管病变,应搭桥或多个支架。患者既不同意接受搭桥,也不愿意支架。医院随后有了一个很有说服力的方案:1先在狭窄相对最重的右冠状动脉放一个支架,如同花钱买份预防心肌梗死的安全保险。2前降支和回旋支观察一段必要时再放支架或搭桥。最终患者被在右冠状动脉放支架是买预防心肌梗死安全保险的“生动比喻”所打动。
植入支架后,患者的身体状况反而大不如前,不再敢做过去喜欢的运动,不明原因怕冷出虚汗。

之后又一次在亚洲国家和国内做了一次冠状动脉CT和运动核素,检查结果显示左前降支中段和回旋支的一个小分支有超过80%的病变。下一步该怎么办?医生们的意见又众说不一,患者无所适从十分困惑,“放支架不放心,不放支架也不放心”。

患者然后咨询胡大一教授,其给出的意见是一无症状,二运动心电图无缺血,不需支架,需要药物、戒烟和康复。

Cooper Clinic再次评估患者 给出了不同于国内的治疗建议

随后患者会同胡大一教授前往Cooper Clinic进行评估。诊所要求患者24小时内不喝酒不运动,12小时内禁食,次日7点,前台有专门引导人员和就诊患者一对一的导医,完成全程各环节:

七点先空腹取血。进餐后,常规查咽喉,皮肤。三个方法与角度评估体重,眼科包括眼底检查,颈动脉超声,吹气的方法评价一下肺功能。

十一点半,在同一检查室内有活动平板和超声心动图,墙上挂着醒目的Borger量表,超声心动图医生先进来做了静息状态超声,之后一名护士分别测坐位和立位的血压。放置好心电图电极。这时负责主诊的临床心血管医生和护士一同进入检查室,告诉患者运动的预期心率为134/分,争取达到Borg量表的17。有不适及时告之医务人员。运动开始一段时间后,患者心率始终在100与110/分之间波动。不能到达预期的134/分,医生及时告之患者如可能,放开手把持的横杆,至少放开一只手,患者平时有跑平板经验马上放开双手,心率在5分钟内到达142/分,Borg量表达到17,电图无任何缺血表现。医生让患者马上躺下做超声心动图,无任何局部心肌运动异常。

Cooper强调单一的运动心电图负荷试验可能需减少假阴性,Cooper讲任何建议时都用研究数据说话,从不信口开河。

接下来心血管主诊医生与患者共同讨论治疗方案。他首先把事先充分准备好的对病历资料与检查结果的分析进行了展示,然后对患者2016年7月在中国做的冠状动脉CT结果进行了判读:被中国医院判读的4处狭窄超过70%,其中对角支判狭窄80%到90%的病变无一处超过70%,大多仅为50%到60%。他强调他不仅做临床,而且对影像学有专长与多年经验。

他还重点強调说四方面高度一致的证据证实患者无心肌缺血:1无症状;2运动中心率达到142/分,Borg量表主观感觉到达17即非常疲劳,心电图无任何缺血改变;3运动负何超声无任何局部心肌运动异常;4在北京近期做的运动核素无明显缺血。因此,该医生给出的建议是目前无必要做支架与塔桥,建议氯吡格雷用至满一年后停用;现LDL-C为1.46nil/L,阿托伐他汀20mg和依折麦布10mg坚持服用;加强血糖监测,必要时加量二甲双胍。

然后医生还给出了其他建议:坚持运动,加大运动量,1小时有氧运动中应有49分鈡出大汗;吃饭速度要慢,控制总热量,多吃糙米,限制精加工米面。随后医生把名片与手机号留给患者,保持联系随访。并明确告知患者支架后易出汗,比术前怕冷,这与冠状动脉病变无关。彻底戒烟至关重要。

中美医疗水平的差距在哪?

患者在中美都有就诊的经历,其指出了其中的差别:在中国做运动负荷核素试验,心率最终也没能超过120/次,期间没有医生来提醒把手松开活动平板扶手,也沒人强调Borg量表;梅奥诊所与Cooper Clinic重视的是症状和有无心肌缺血的评估,国内只重视CT显示的狭窄程度,而且CT后都马上建议造影;Cooper仔细回顾病史,医生亲自认真看既往影像资料,不盲从,高度重视运动负荷心电与超声负荷试验,所有评估无心肌缺血的客观证据要亲自重新判读影像结果,而且密切结合临床与综合功能测试评估,患者对自己的病心里有底了,“放支架担心,不放支架也担心”的矛盾心结解开了。

国内大多数大医院重视CT和造影解剖学诊断,忽视临床症状学问诊,三句半就下定论,只要胸痛就先想心绞痛,根本不重视不做运动负荷心电超声试险。“两票制”即CT加造影和“三步曲”即CT、造影,支架“一站式”了断。

与其说中美的医疗技术水平有差距,不如说理念思维、人文教育以及医疗体制碾压我天朝大国。因此,胡大一教授表示,这次的经历更坚定了呼吁医学要回归人文,回归临床,回归基本功的紧迫感。如果我们的医疗模式不改,不仅助推过度医疗,快速烧掉国家不断加大,个人也不断多投的医疗资源,政府见不到实效,民众与患者感受不到实惠,因病致贫返贫已成为需非常关注的民生社会问题,医患关系难以和谐,更为忧虑的是把一代又一代年轻医生引向何方!

 

(环球医学编辑:贾朝娟 )

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