多年来，在各大指南中利尿剂一直多为高血压治疗的一线用药。2017年1月，发表在《JAMA Intern Med》的一项研究显示，使用噻嗪类利尿药降压可一箭双雕，降压同时还可降低髋关节和骨盆骨折风险，进一步夯实了其一线地位。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

重要性：基于观察性研究，与未使用相比，噻嗪类利尿药治疗高血压与骨折风险降低相关。但缺乏来自随机临床试验的数据。

目的：考察与未使用相比，噻嗪类利尿药治疗高血压与是否骨折风险降低相关。

设计、环境和受试者：使用退伍军人事务和医疗保险索赔数据，本研究考察了在降压和降脂治疗预防心脏病发作试验中髋关节和骨盆骨折的住院率，受试者被随机分配至噻嗪类利尿药（氯噻酮）、一种钙通道阻滞剂（苯磺酸氨氯地平）或一种血管紧张素转换酶抑制剂（赖诺普利）的一级治疗。试验招募从1994年2月到1998年1月；试验中的随访结束于2002年3月。平均随访4.9年。试验后随访结束于2006年末，采用国家数据库的被动监测。采用意向治疗法进行二次分析，从1994年2月1日至2006年12月31日开展数据分析。

主要结局和测试：髋关节和骨盆骨折住院率。

结果：在设盲的治疗期内，对22180名受试者（平均[SD]年龄，70.4[6.7]岁；43.0%为女性；49.9%为非西班牙裔的白种人，31.2%为非洲裔美国人，19.1%为其他种族）进行随访至8年（平均[SD]，4.9[1.5]年）。试验完成后，16622名受试者因其索赔数据仍可获得额外的5年随访（平均[SD]总的随访，7.8[3.1]年）。试验过程中，共发生338例髋关节和骨盆骨折事件。校正分析中，随机分配至氯噻酮 vs 苯磺酸氨氯地平或赖诺普利的受试者具有较低的骨折风险（危险比[HR]，0.79；95%CI，0.63～0.98；P=0.04）。氯噻酮组的骨折风险显著低于赖诺普利（HR，0.75；95%CI，0.58～0.98；P=0.04），但与苯磺酸氨氯地平组相比没有明显差异（HR，0.82；95% CI，0.63～1.08；P=0.17）。在整个试验和试验后随访期内，氯噻酮组的骨折累积发生率没有显著低于赖诺普利或苯磺酸氨氯地平组（HR，0.87；95%CI，0.74～1.03；P=0.10），并且同每种药物单独比较也是如此。在敏感性分析中，当随机分组后1年被作为基线时（允许药物对骨的影响起效），试验中随访和试验中联合试验后随访获得相似的结果。

结论和相关性：来自大型随机临床试验的结果为噻嗪类利尿药同其他降压药相比能减少髋关节和骨盆骨折风险的益处提供了证据。

试验注册：clinicaltrials.gov 识别符：NCT00000542。

多学科讨论纪实：

1、论文的作者Barzilay博士指出，虽然在既往的队列或回顾性研究中分析发现，噻嗪类利尿剂可降低骨质疏松相关的骨折风险。但本研究是其知道的唯一或之一前瞻性的随机研究，表明噻嗪类利尿剂相较CCB或ACEI可降低20～25%的骨折风险。因此，该结果还需要谨慎解读。

2、杜克大学的Cathleen S Colón-Emeric和RichardLee博士写道，如噻嗪类利尿剂可同时改善血管和骨骼，一箭双雕真可喜，其中是否存在共通的机制?在此点的研究尚不多，后续探索若揭示心血管疾病和代谢性骨病的共通之处，也许有助于研发对这两个系统都有益的多效药物。尽管该研究结果不会改变治疗高血压的临床实践，但其开启了一项崭新的研究方向，即探索骨病、血管病和其治疗药物之间的复杂相互关系。

（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：本研究关键点：噻嗪类利尿药氯噻酮的使用同赖诺普利或苯磺酸氨氯地平相比，与21%的髋关节和骨盆骨折风险的显著降低相关，在约4.9年的随访期内，同赖诺普利单用相比风险显著降低。在5年额外的试验后随访中，当药物使用不受研究协议限制时，氯噻酮同赖诺普利或苯磺酸氨氯地平联合或单用相比，骨折风险持续降低。意义：目前噻嗪类降压治疗同其他降压药相比的短期和长期骨折保护结果，以及长期追踪的心血管保护记录，强烈推荐使用噻嗪治疗高血压。现在在我国，氯噻酮的使用频率很低。）

原文链接：JAMA Intern Med. 2017 Jan 1;177(1):67-76.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27893045