病例介绍

主诉 双下肢水肿、泡沫尿3个月余。

现病史 患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，尿中泡沫增多，且不易消散，无尿量减少、夜尿增多、血尿，无腰痛，无恶心、呕吐等症状。2天前出现双侧眼睑及颜面部水肿加重，于当地医院检查血浆白蛋白15g／L，尿蛋白（＋＋＋）、隐血（＋），门诊以“肾病综合征”收入院。自发病以来，患者饮食睡眠可，大便正常，小便如上述，体重较前增多2kg。

既往史 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；否认输血史，否认外伤、手术史；预防接种史随当地。

家族史 父母健在。家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。

个人史 患者生于原籍，无疫区长期居住史。生活起居规律，无异嗜症。

既往用药史 无特殊用药史。

过敏史 未发现食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，50岁，身高175c m，体重74kg，发育正常，营养中等。神志清，精神一般，自主体位，查体合作。

生命体征 T 36﹒5℃P70次／分 R17次／分 BP 130／80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。

五官 头颅无畸形，双瞳孔等大、等圆，对光反射、调节反射存在。眼睑水肿，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，眼球运动正常，无眼震。外耳道及鼻腔无异常分泌物，乳突及鼻旁窦无压痛，口唇略苍白，咽无充血，扁桃体不大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，心率70次／分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部 腹软，肝脾肋下未及，无触痛，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛（－），双肾区叩痛（－），移动性浊音（－），肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，关节活动无异常，双下肢凹陷性水肿。

神经系统 生理反射存在（包括腹壁反射、肌腱反射），肌张力正常。双巴征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

血生化 血浆白蛋白15g／L。

尿常规 尿蛋白（＋＋＋）、隐血（＋）。

【入院诊断】

肾病综合征

【诊疗经过】

患者入院后完善辅助检查，血糖5.1mmol／L，尿蛋白定量6.1g／24h，尿常规尿蛋白＋3，尿潜血＋1，粒细胞－；血常规白细胞计数5.72 ×109／L，红细胞计数2.84 ×1012／L，血红蛋白90.0g／L，血沉＞140mm／h，血白蛋白14.2g／L，尿素5.7mmol／L，肌酐92μmol／L，尿酸390μmol／L，三酰甘油1.72 mmol／L，胆固醇5.97mmol／L，钙2.91mmol／L，磷1.31mmol／L，乙肝五项全阴性，ANCA ＋抗肾小球基底膜抗体＋抗核抗体（ANA）＋抗ds‐DNA＋ENA 均未见明显异常。双肾B 超示右肾大小约108 mm×61mm，左肾大小约105mm×60 mm，内结构层次欠清晰，提示双肾弥漫性病变，双肾血流阻力指数增高。中年患者临床表现为肾病综合征，同时合并贫血、高血钙、血沉明显增快，多发性骨髓瘤肾损害无法排除。行骨髓穿刺，骨髓涂片示浆细胞45.2%，考虑为多发性骨髓瘤。结合病史、辅助检查及骨髓涂片结果，明确诊断为多发性骨髓瘤。转入血液科给予MP 方案化疗，并给予抑酸、补充白蛋白、抗凝、利尿治疗，具体用药如下：

美法仑16mg po qd 第1 至4天
泼尼松80mg po qd 第1 至4天
埃索美拉唑20mg po qd
人血白蛋白注射液10g iv drip qd
托拉塞米注射液40mg ＋NS 20ml iv qd
低分子肝素钠注射液5000I U ih qd

用药7天后，患者水肿基本消退，复查血白蛋白21.2g／L，尿蛋白定量3.0g／24h，停用白蛋白及托拉塞米，低分子肝素钠注射液应用10天后停用，患者出院。

出院后，患者定期化疗，第二周期化疗前，复查三酰甘油1.45mmol／L，胆固醇4.67mmol／L，血白蛋白30.1g／L，尿蛋白定量1.5g／24h。化疗满4周期后复查骨髓瘤达完全缓解标准，尿蛋白定量0.8g／24h，肾功能、肝功能、血脂未见明显异常。

【出院诊断】

骨髓瘤肾病

多发性骨髓瘤

病例特点与诊断要点

1﹒中年男性，双下肢水肿、泡沫尿3个月余。

2﹒查体示贫血貌，颜面眼睑及双下肢水肿。

3﹒辅助检查示尿蛋白定量6.1g／24h，尿常规尿蛋白3 ＋，尿潜血1 ＋，粒细胞－；血常规白细胞计数5.72 ×109／L，红细胞计数2.84 ×1012／L，血红蛋白90.0g／L，血沉＞140mm／h，血白蛋白14.2g／L，尿素5.7mmol／L，肌酐92μmol／L，尿酸390μmol／L，三酰甘油1.72mmol／L，胆固醇5.97mmol／L，钙2.91mmol／L。

4﹒骨髓涂片示浆细胞45.2%，考虑为多发性骨髓瘤。

用药分析与药学监护

【用药分析】

患者诊断为多发性骨髓瘤，临床表现为肾病综合征，同时合并贫血、高血钙、血沉增快，给予美法仑联合泼尼松化疗，同时给予扩容利尿、抗凝、抑酸等对症治疗。

1﹒MP 化疗

采用美法仑16mg 和泼尼松80mg 口服，4天为一疗程，经过4个化疗周期后，骨髓瘤完全缓解。

2﹒扩容利尿

患者入院后查尿蛋白6.1g／24h，血白蛋白14.2g／L，且双下肢水肿3个月余，呈现严重低白蛋白血症，即给予人血白蛋白注射液10g iv drip 联合托拉塞米注射液40 mg iv，在提高血浆胶体渗透压的同时利尿，优于单独利尿，同时患者存在高钙血症，托拉塞米利尿的同时促进钙排泄。

3﹒抗凝

患者肾病综合征本身极易发生血栓栓塞并发症，加之原发病多发性骨髓瘤加重了血栓栓塞的风险，故给予低分子肝素钠注射液5000I U 皮下注射预防深静脉血栓。

4﹒预防激素不良反应

为预防泼尼松的胃肠道不良反应给予埃索美拉唑20mg。埃索美拉唑为奥美拉唑的S‐异构体，通过特异性的靶向作用机制减少胃酸分泌，为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂。

【药学监护项目】

1﹒对糖皮质激素的监护

泼尼松用药期间应监测血压、血糖、电解质，观察患者有无反酸、胃痛、黑便、精神异常等。

2﹒骨髓抑制

美法仑具有骨髓抑制作用，可导致白细胞和血小板减少，故用药期间须密切监测血常规，根据骨髓抑制程度调整剂量。每次用药前也要监测血常规，若中性粒细胞低于2 ×109／L 应停药。

3﹒胃肠道反应

高达30%的患者在口服常规剂量的美法仑后出现胃肠道不适，包括恶心和呕吐。

4﹒过敏反应

美法仑用药期间可能会出现荨麻疹、水肿、皮疹和过敏性休克；低分子肝素钠应用期间可出现皮疹等过敏反应。用药过程中注意过敏反应的发生。

5﹒其他

低分子肝素钠应用期间应观察患者有无皮疹等过敏反应，有无出血，有无注射部位的瘀点、瘀斑、轻度血肿和坏死，必要时监测血小板计数；埃索美拉唑为肠溶片，服用时不能咀嚼或掰开，以免破坏其肠溶结构导致药物在胃内失活。

思考题

1﹒多发性骨髓瘤肾损害的治疗措施有哪些？

答：针对多发性骨髓瘤肾损害的治疗包括：①去除加重肾功能损害的因素，如纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造影剂、利尿剂、NSAIDs 和肾毒性药物，积极控制感染；②充分饮水，保证尿量＞2～3L／d，以减少肾小管和集合管内管型形成；③碱化尿液，减少尿酸和轻链在肾内沉积，预防肾衰竭；④防治高钙血症及高尿酸血症；⑤抑制T‐H 蛋白分泌，秋水仙碱（1～2mg／d）能阻止T‐H蛋白与尿本周蛋白结合；⑥肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析、血浆置换、肾移植。

2﹒治疗高钙血症的常用药物有哪些？

答：高血钙的治疗应根据血钙增高的程度及有无临床症状而决定。如为轻度的高血钙，应主要查清病因，对病因进行处理。若高血钙引起明显的临床症状，应紧急给予治疗，迅速降低血钙。

常用的治疗高血钙的药物有：①袢利尿剂：如呋塞米，可促进钙自肾脏排泄。由于严重的高血钙通常都伴有脱水，因此使用利尿剂前应先恢复血管内容量，否则会加重脱水和高血钙，由于肾脏对钙的排泄与钠的排泄相连，所以扩容首选生理盐水，输入速度为200～300ml／h；应用袢利尿剂时需注意其对其他电解质的影响；避免使用噻嗪类利尿剂，因其抑制肾小管对钙的排泄。②降钙素：通过抑制破骨细胞来抑制骨的重吸收，该药应用几天后效果会下降。高钙血症危象通常采用静脉滴注，5～10I U／（kg •d）溶于500ml 生理盐水中，静脉滴注至少6小时以上或每日剂量分2～4次缓慢静脉注射；慢性高钙血症5～10I U／（kg •d）皮下或肌内注射，一次或分两次给予。③二膦酸盐：可抑制破骨细胞活性，单剂即可降低血钙。

来源：《泌尿系统疾病》
作者：许冬梅 贾晓妍
参编：黄欣 许德国 孔祥雷 高玉霞 马文明
页码：388-393
出版：人民卫生出版社