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呼吸

一旦出现胸膜下肺部单发或多发结节影时 要考虑这点

来源:    时间:2017年03月20日    点击数:    5星

一、病史摘要

患者,女性,61岁,护士,因体格检查发现双下肺多发性小结节状阴影9天于2001年7月18日入院。患者于2001年7月9日体检时,胸片发现左下肺结节状致密影,并于7月14日行肺CT扫描发现双下肺多发性小结节病灶而收住入院。起病后无发热、咳嗽、胸痛及咯血等症状。既往体健,起病前1年有短暂的饲鸽史。

入院检查

T36﹒8℃,P96次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结不大,气管居中,两肺呼吸音清晰,心界不大,心率96次/分,腹软,肝脾不大,双下肢不肿。

辅助检查

血常规、血沉、腺苷脱氨酶(ADA)、血管紧张素转换酶(ACE)、ECG和腹部B超均正常;癌胚抗原(CEA),癌抗原125(CA125),甲胎蛋白(AFP),PPD‐IgG和IgM均为阴性。胸片:左下肺结节状致密影。肺CT:双下肺近胸膜下多个类圆形小结节状影,密度均匀,边界欠清晰,直径0.5~1.0cm不等,边缘未见明显分叶及毛刺,未见空泡征,气管、主支气管通畅,纵隔内未见肿大的淋巴结(图15‐1)。

二、诊治经过

CT示双下肺多发性小结节病灶,不排除肺转移癌而于2001年7月31日行剖胸探查术,术中见左下肺多个质硬结节(约6个)分布较均匀,最大为2cm×2cm×1cm,小的直径约0.5cm,并行左下肺切除术。术后见标本剖面呈灰白色、鱼肉状,淋巴结未见肿大,左下肺结节病理组织切片诊断:肺隐球菌病,肺组织内有巨细胞性肉芽肿形成,肉芽肿的组织内有大量单核细胞、多核细胞及淋巴细胞,间质内有较多纤维组织增生,肺泡有萎缩。PAS染色检查发现有较多隐球菌,墨汁染色显示较多的隐球菌荚膜。免疫组化:CK(-),EMA(-),CD68(+),Lys(+),示多核巨细胞内有隐球菌。

三、最后诊断

双肺隐球菌病。

四、述评

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病,多为散发,发病机制尚不十分明确,由于X线缺乏特征性,临床多误诊为肺癌或其他肺肿瘤。新型隐球菌是一种带厚荚膜的酵母菌,广泛存在于鸟粪、鼠粪、土壤、水果、蔬菜中,目前认为发病与和鸽及其他鸟类粪便的接触有关(经呼吸道吸入新型隐球菌孢子),皮肤黏膜或肠道也有作为侵入途径的可能。隐球菌对中枢神经系统的亲和性较高,其次为皮肤和肺,单独侵犯肺部者仅占20%。在正常人和免疫功能低下者均可致病,正常人吸入所致肺部局部感染,一般症状轻,主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、盗汗等,查体多无阳性发现,部分在体检中经影像学检查发现,X线显示肺纹理增加或结节状影,偶有空洞形成,部分患者能自愈,痰涂片或培养隐球菌阳性可提示诊断,最后确诊有赖于组织活检。当抵抗力低下时或有免疫功能受损的慢性疾病患者(恶性肿瘤、长期接受大剂量激素治疗、广谱抗生素及抗癌药治疗等),吸入真菌后在肺内形成病灶,可经血行播散至全身,患者可有高热、气促、呼吸困难和明显低氧血症,部分患者因累及中枢神经系统可出现脑膜炎的症状和体征。近年来,PC的发病率有逐渐增加的趋势,而且多无免疫功能低下及其他危险因素,易与肺癌、肺结核、肺脓肿和转移癌等相混淆,临床漏诊和误诊率高。国内文献报道,17例肺隐球菌病确诊手段中,2例为开胸探查(占70.6%),经皮肺穿刺确诊2例,脑脊液培养隐球菌阳性2例,支气管镜确诊1例。确诊前14例初诊为肺癌或肺部阴影待查;另3例分别诊断为肺结核、胸膜炎、脑膜炎,无一例初诊为肺隐球菌病。隐球菌感染的炎症轻微,为其病理特征,早期组织内有大量的隐球菌形成胶样团块、中性粒细胞减少、不化脓、仅有少数淋巴细胞和组织细胞浸润,晚期病变为肉芽肿。病变类型与患者免疫状态有关,免疫力正常者常形成非干酪样肉芽肿性病变,在巨噬细胞胞质内含有被吞噬的隐球菌;免疫功能低下者则多为胶样病灶,不易见肉芽肿形成,且易在肺内播散,表现为弥漫性、多发性结节影或斑片状影,甚至多种形态病灶同时存在。国外学者将影像学分为:①孤立结节、肿块型;②多发结节肿块型;③单发或多发斑片影(肺炎型);④斑片与结节混合型;⑤弥漫性粟粒影;⑥间质性肺炎。该病的治疗需根据患者的免疫功能不同而区别对待。免疫功能正常者可密切随访,暂不治疗。免疫功能抑制者,出现中度到重度症状时,予氟康唑400mg/d,持续6~12个月。症状严重者,两性霉素B静脉滴注联合5‐氟尿嘧啶(5‐FU)口服强化治疗2周,氟康唑维持治疗,疗程视病情可用6~12个月。治疗结束后,每3个月随访1次,至少1年,防止复发。

图15‐1 肺CT

本例患者有短暂的饲鸽史,无自觉症状;体检时,肺CT发现肺部多发性结节影疑为转移性肺癌而行剖胸探查术,术后活体组织切片确诊为肺隐球菌肉芽肿。因此,对可疑病例除反复查痰外,应及早行组织活检,并作PAS染色,黏液卡红染色或墨汁染色而确诊。该患者手术后以两性霉素B静脉滴注1个月,复查胸片正常出院,出院后口服氟康唑半年,随诊1年无特殊不适及复发。

临床小贴士

1﹒近年来肺隐球菌病的发病率有逐渐增加的趋势,既可见于免疫功能正常者,也可见于免疫功能低下者,但其发病方式、严重程度和影像学变化各不相同。因此,临床上一旦出现胸膜下肺部单发或多发结节影时,不论症状有无都要考虑到肺隐球菌病的可能。

2﹒肺隐球菌病的最后诊断还需依靠组织病理学,组织病理学诊断必须结合特殊染色:PAS染色胞体呈红色,阿辛蓝染色荚膜呈蓝色,六胺银染色呈黑色。

3﹒肺隐球菌病的治疗需根据患者的免疫功能不同而区别对待。

(诸兰艳)

参考文献

1﹒陈正贤,高平.健康青壮年隐球菌肺炎的临床特征探讨.国际呼吸杂志,2006,26(10):798‐800﹒

2﹒余秉翔,刘又宁,姬婌君.国内隐球菌17例分析.中华结核和呼吸杂志,1997,20:172‐173﹒

3﹒Perfect﹒IDSA Guidelines﹒Clin Infect Dis,2010,50:291‐322﹒

来源:《呼吸系统疑难病例解析》
作者:陈平 诸兰艳
参编:康乃馨 杨敏 陈平 诸兰艳 康乃馨
页码:50-52
出版:人民卫生出版社
 

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