患者，女性，60岁，已婚，湖北人。于2008年10月5日入院。

主诉：双下肢水肿1年余，尿量减少1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，当时无颜面部水肿，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无明显尿量变化，间断门诊及住院治疗，症状间断好转。半年前在我科住院，诊断为2 型糖尿病、糖尿病肾病、高血压性心脏病、心功能不全。2周前因水肿加重在当地医院住院治疗，检查发现血清肌酐（Scr）364μmol／L，血白蛋白29.8g／L，24小时尿蛋白定量6g，给予降压降糖以及中草药治疗，症状不见好转，并出现胸闷气促，夜间平卧困难，伴尿量减少，每日尿量约500ml，为求进一步诊治，转来我院。遂以“糖尿病肾病，慢性肾衰竭”收入院。病程中患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体力下降，体重无明显变化。

既往史：有高血压病史10年，最高血压200／90mmHg，目前服用左旋氨氯地平片5mg，1次／天，美托洛尔片12.5mg，2次／天，血压控制在130／80mmHg 左右。发现糖尿病病史10年，使用优泌林胰岛素30R，4～5U 早晚餐前皮下注射降糖，血糖控制在正常范围。2年前发现蛋白尿以及肾功能异常，坚持服用护肾排毒药物，2年前胃镜检查发现浅表性糜烂性胃炎。

体格检查：体温36.7℃，脉搏74次／分，呼吸20次／分，血压140／70mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，颈软，双上肺呼吸音清晰，双下肺呼吸音低，双肺未闻及干、湿性啰音。心率74次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛。移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：2008年5月20日我院门诊血常规示血红蛋白98g／L，空腹血糖6.19mmol／L，血尿素氮12.05mmol／L，血清肌酐（Scr）223μmol／L，尿常规示蛋白＋＋＋。2008年9月22日当地医院血常规示血红蛋白79g／L，尿蛋白＋＋＋，24小时尿蛋白6g，血尿素氮16.47mmol／L，血清肌酐（Scr）364μmol／L，血白蛋白29.8g／L。入院后查血常规白细胞9.56 ×10 9／L，中性粒细胞68%，血红蛋白81g／L，血小板212 ×10 9／L，血沉69mm／h。尿常规蛋白＋＋＋，潜血阴性，白细胞阴性。尿渗透压398mosm／kg。24小时尿蛋白3784mg（尿量600ml）。便常规正常，潜血阴性。生化系列：钾离子4.3mmol／L，钙离子2.13mmol／L，CO 2结合力18.6mmol／L，葡萄糖6.66mmol／L，尿素氮21.9mmol／L，肌酐469mmol／L，尿酸605mmol／L，白蛋白30.1g／L，球蛋白32.7g／L，C 反应蛋白36.4mg／L，胆固醇6.34mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇0.46mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇3.58mmol／L，甘油三酯1.91mmol／L。糖化血红蛋白5.71%。自身抗体检查：ANA、ds‐DNA、抗Sc1‐70 抗体、抗Jo‐1 抗体、抗Sm 抗体、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体等均为阴性，p ANCA 及cANCA 阴性。血清免疫球蛋白IgG8.21g／L、IgA 2﹒78g／L、IgM1.01g／L、补体C3 1﹒48g／L、补体C4 0﹒41g／L。乙肝、丙肝、梅毒、HI V 抗原四项均为阴性。尿本周蛋白多次检查阴性。肿瘤标志物：CA153、CA199、AFP、CEA、CA50、CA125、铁蛋白、神经元特异性烯醇化酶、肺小细胞癌抗原均在正常范围。胸腔积液常规：淡黄色清亮液体，利凡他试验阴性，涂片未见细菌。胸腔积液生化：白蛋白16.2g／L，乳酸脱氢酶、腺苷脱氢酶正常范围，胸腔积液细胞学未见肿瘤细胞。

双肾彩超：双肾轮廓清楚，形态正常，左肾大小约9.6cm×4.8cm×5.1cm，右肾大小约9.2cm×4.7c m×4.8cm，左肾实质厚1.4cm，右肾实质厚1.3c m，双肾皮质髓质界限清晰，实质回声增强，肾盂无分离，双输尿管无扩张。CDFI：双肾内血流信号分布未见异常。

PW：左主肾动脉血流频谱S：51c m／s，D：17cm／s，RI 0﹒72。右主肾动脉血流频谱S：53cm／s，D：17c m／s，RI 0﹒73。

心电图提示窦性心律，V 5、V 6导联ST 段下移。超声提示符合肝淤血声像图改变，胆囊体积大。双侧胸腔探查提示双侧胸腔积液，最大前后径分别为4.8cm 和7.0c m。心脏彩超提示符合高血压心脏改变，后间隔、下壁运动减低、主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣和三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣老年退行性改变。胸片提示双侧胸腔积液。眼底检查示双眼糖尿病视网膜病变Ⅳ期。胃镜提示非萎缩性胃炎，十二指肠球炎。

出院诊断：①2 型糖尿病、糖尿病肾病、继发性肾病综合征、慢性肾衰竭合并急性肾衰竭、肾性贫血；②高血压3 级（极高危）、高血压性心脏病、心功能不全、心功能Ⅲ级；③双侧胸腔积液。

治疗及转归

入院后行胰岛素降糖、降压、改善微循环、纠正贫血、加强肠道排毒、利尿、输血浆、胸腔穿刺抽液等治疗，患者24小时尿量在350～600ml 之间波动，多次复查血清肌酐（Scr）在365～479μmol／L之间波动。患者住院10天后行锁骨下静脉置管，隔日行单纯超滤治疗，每次2小时，每次超滤2000～3000ml，共5次。治疗后患者水肿明显减退，每日尿量明显增加，均在800ml 以上，多次复查血清肌酐（Scr）均在289～326μmol／L 之间。患者病情好转后出院，出院后继续口服药物治疗。

讨论

（一）糖尿病肾病与良性小动脉性肾硬化症的鉴别

 该患者有糖尿病病史10年，高血压病史10年，有大量蛋白尿，并出现水肿，肾衰竭。慢性肾衰竭原发病主要是糖尿病和高血压的鉴别。患者有糖尿病家族史，同时尿蛋白量大，眼底检查符合糖尿病视网膜病变，临床诊断糖尿病肾病，而不诊断良性小动脉性肾硬化症。于琳华等［1］对65例2 型糖尿病患者肾活检发现，46.2%（30／65）患者有非糖尿病性肾病，即各种类型的原发性肾小球肾炎，如IgA 肾病、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎等。所以临床上有糖尿病病史、同时有蛋白尿或者血尿，临床不能确诊糖尿病肾病时，最好肾活检明确病理诊断。该患者已经进入慢性肾衰竭、氮质血症期阶段，所以没有行肾活检检查。

（二）慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的诊断

该患者在入院诊断为2 型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、氮质血症期，入院前2周开始出现病情加重，进展迅速，伴尿量明显减少，血肌酐升高，符合急性肾衰竭的演变过程，按照《内科学》第7版［2］诊断标准——慢性肾衰竭有时可发生急性加重或伴发急性肾衰竭，如慢性肾衰竭本身已相对重，或病程加重过程未能反映急性肾衰竭演变特点，则称之为“慢性肾衰竭急性加重”（acute progression of CRF）；如慢性肾衰竭较轻，而急性肾衰竭较突出，且其病程发展符合急性肾衰竭演变过程，则可称为“慢性肾衰竭合并急性肾衰竭”（acute on chronic renal failure，简称A／C），也有学者称为慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（acute kidney injury on chronic kidney disease）、慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭（acute on chronic kidney disease），该患者可以诊断为慢性肾衰竭合并急性肾衰竭。

慢性肾衰竭患者通常需经历漫长的疾病进展过程，由于慢性肾衰竭疾病本身造成的一系列机体功能、代谢紊乱及各类并发症使患者随时处于对各种急性肾衰竭致病因子的易感状态，各类药物的干预也成为影响机体状态的重要因素。因此，一方面慢性肾衰竭患者是发生慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的易感人群；另一方面慢性肾衰竭合并急性肾衰竭不仅可能直接使部分慢性肾衰竭患者出现致死性后果，而且可导致其疾病加速向终末期肾衰竭（ESRD）进展。慢性肾衰竭合并急性肾衰竭患者出现肾功能异常波动极易被误诊为慢性肾衰竭的自然进展，从而使患者失去治疗时机。对慢性肾衰竭病程中出现的肾功能急剧变化，如处理及时、得当，可能使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也可能呈不可逆性发展。

慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的危险因素主要有［2］：①累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾脏病等）复发或加重；②血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB 等药物）；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染；⑧其他：高钙血症，严重肝功能不全等。在上述因素中，因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。国内外研究显示［3,4］，慢性肾衰竭合并急性肾衰竭最常见的原因是慢性肾衰竭本身或伴发疾病的治疗用药导致的药物性肾损害，约占全部患者的30%～38%，常可与导致急性肾衰竭的其他病因同时存在。据统计，导致慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的常见药物种类分别为β‐内酰胺类及氨基糖苷类抗生素、某些中草药或中成药、解热镇痛药单用或与抗生素联合应用、血管紧张素Ⅱ拮抗药物（ACEI或ARB）、造影剂、化疗药等；其他较少见的药物种类包括抗病毒药（如阿昔洛韦、干扰素等）、甘露醇、H 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、某些调脂药物、利尿剂或抗血小板药及抗凝药等。该患者诊断慢性肾衰竭合并急性肾衰竭，加重因素考虑为全身有效血容量不足基础上肾损害药物的应用，入院后即停用可疑药物，并积极治疗。

（三）慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的治疗

该患者在院外出现大量蛋白尿，低蛋白血症，严重水肿，诊断上符合肾病综合征。肾病综合征严重阶段可出现急性肾衰竭，约占慢性肾衰竭合并急性肾衰竭病因的15%［3］。主要是因大量蛋白尿对近曲小管上皮的毒性作用以及严重肾间质水肿压迫肾小管使其腔内静水压上升，进而导致相应的肾小球原尿滤过减少，故而出现少尿、尿浓缩功能下降、尿钠离子增加和肾小球滤过率下降。对此类A／C 的防治在于积极治疗原发病和合理的利尿。但是该患者经利尿治疗，呋塞米最大剂量用到200mg／d，且联合应用螺内酯，患者尿量无明显增加，水肿无消退。由于诊断和治疗需要，相当一部分肾功能很差的慢性肾衰竭合并急性肾衰竭患者（约40%～45%）需要进行血液净化治疗。如果针对急性肾衰竭病因以及基础慢性肾衰竭的治疗措施得当，大多数患者的肾功能有可能恢复到基础水平或可摆脱透析。该患者需要解决的主要问题是全身严重水肿，尿量明显减少，采取多次单纯超滤治疗。

单纯超滤是利用对流原理，采用容量控制或压力控制，通过滤器的半透膜截留体液中细胞成分和蛋白质等分子量相对高的物质，而分离水和电解质等小分子物质，将其清除体外的过程。单纯超滤治疗的目的是清除患者体内过多的水分。其特点是治疗过程中，无离子交换，无须给予置换液和透析液，患者体循环中晶体渗透压没有变化；而胶体渗透压随着水分的清除而升高，从而有利于组织间隙中的水分回流入血。单纯超滤时患者血流动力学稳定［5］，Bergstrom［6］等对比观察了醋酸盐透析、单纯超滤和再循环式透析的血流动力学变化，发现在透析时渗透压下降明显，干扰了心血管的调节功能；而在单纯超滤时渗透压稳定，患者对超滤引起血容量减少有较好的调节功能。作者还观察到，在单纯超滤时，心搏出量及总排出量减少，末梢血管总阻力增加，使血压稳定，而血液透析中心率和心搏出量增加，末梢血管总阻力下降，使血压降低。基于单纯超滤的原理，对该患者行单纯超滤治疗，治疗后双下肢水肿明显减轻，肾间质水肿明显减轻，尿量增加，肾功能有所恢复。

该患者在行短时单纯超滤期间，未出现低血压、恶心呕吐以及肌肉痉挛等并发症，治疗后尿量有所增加，没有选择缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）。部分患者可能会因为血浆白蛋白过低、低血压等不能行短时单纯超滤治疗，可选择缓慢连续性超滤。

参考文献

［1］于琳华，任淑婷，国荣，等.2 型糖尿病非糖尿病性肾病流行病学及病理变化研究.中华内分泌代谢杂志，2005，21（1）：61‐62 .

［2］陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：549‐561 .

［3］张路霞，王梅，王海燕.慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭.中华肾脏病杂志，2003，19（2）：78‐81 .

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［5］王质刚.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版，2003：158‐163 .

［6］Bergstrōm J，Asaba H，Fürst P，et al .Dialysis，ultrafiltration，and blood pressure.Blood Purif，2006，24（2）：222‐231 .

【丁香视野】单纯超滤治疗慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的疗效

由于诊断和治疗需要，相当一部分肾功能很差的慢性肾衰竭合并急性肾衰竭患者（约40%～45%）需要进行血液净化治疗。部分肾病综合征严重阶段所见急性肾衰竭为特发性肾病综合征所致，约占慢性肾衰竭合并急性肾衰竭病因的15%［1］。主要是因大量蛋白尿对近曲小管上皮的毒性作用以及严重肾间质水肿压迫肾小管使其腔内静水压上升，进而导致相应的肾小球原尿滤过减少，故出现少尿、尿浓缩功能下降、尿钠离子增加和肾小球滤过率下降。对此类慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的防治在于积极治疗原发病和合理的利尿。在慢性肾衰竭过程中因并发症或治疗措施不当导致肾脏或肾单位血流灌注不足也是慢性肾衰竭合并急性肾衰竭发生的原因之一。临床上在高危因素存在情况下仍大量应用 ACEI 或ARB 类药物使肾单位血流灌注不足，进而导致慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的情况仍时有发生。这些高危因素包括一过性脱水或肾脏低灌注状态、联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂及非甾体类抗炎药、存在缺血性肾脏病或动脉粥样硬化性肾动脉狭窄等疾病。其他原因导致慢性肾衰竭合并急性肾衰竭的原因还有急性双侧肾静脉血栓、胆固醇结晶栓塞、肿瘤梗阻等，但均相对少见。

单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过滤器半透膜等渗地从全血中除去水分而截留体液中细胞成分和蛋白质等分子量相对高的物质的治疗方法，其治疗的目的是清除患者体内过多的水分。在单超时患者的血液以及体内的其他体液没有电解质浓度和渗量方面的变化，而胶体渗透压随着水分的清除而升高，从而有利于组织间隙中的水分回流入血，单超过程中对患者的血压和心血管系统影响不太大。单纯超滤时在理论上细胞内液不增加，血浆渗透压也稳定，另一方面，单纯超滤时，心率不增加，心排出量下降，但末梢血管阻力增加，使血压稳定［1］。血液透析的原理是弥散和对流，两者是同时发生的，通过半透膜可清除小分子物质和水分，通过浓度梯度差，使透析液中的钠离子进入血液，从而使血液中的电解质和渗量都有不同程度的变化。血液透析易并发低血压，透析中有效血容量的不足，交感神经张力下降，副交感末梢释放乙酰胆碱以及血儿茶酚胺、血管紧张素、醛固酮、加压素从透析液中丢失，这些均可造成低血压，并影响心血管系统，出现临床症状［3］。

单纯超滤在临床上常用于以下三个方面［2］：①透析中低血压。有些患者水负荷过多，但用透析超滤常导致低血压，可以采用单纯超滤和透析交替的方法。部分肾病综合征合并肾功能不全患者，存在严重低蛋白血症，血液净化时易产生低血压，可以单纯超滤治疗或者与血液透析交替治疗。②排除患者间隙液体。伴有明显腹水、胸腔积液和心包积液的患者常规透析难以排除这些部位的液体，用低渗透析反而使这些腔隙中液体增多，用高渗透析或用单纯超滤有助于上述液体进入血液循环，然后从透析器排掉。肾病综合征导致的胸腹水，尿毒症患者的顽固性胸腹水均可以采取单纯超滤治疗。但要注意到尿毒症患者在单纯超滤的同时还要做到充分透析，才有助于其积液的消除。③抗利尿剂型水肿。如慢性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征，对利尿剂不敏感，可以用单纯超滤除水。

单纯超滤在临床上应用很广，治疗需要注意以下几个方面的问题［4］：①对于血细胞比容较高的患者，抗凝剂用量应适当增加；②超滤过程中是否补充血清白蛋白制剂，应依据临床实际情况、患者血清蛋白水平两方面因素决定；③单纯超滤过程中患者应注意保温；④单纯超滤结束后患者血清钾水平可升高；⑤高通量滤器有助于完成目标超滤量，但易于造成氨基酸等营养成分丢失；⑥右室心肌梗死所致的右心功能衰竭，实施单纯超滤应慎重；⑦在急性左心功能衰竭、急性肺水肿的紧急情况下，可采用较高的超滤率2～3L／h，但时间不宜过长，对于慢性充血性心力衰竭患者推荐选择缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）；⑧对于需要大量脱水但对血液透析治疗耐受性差的血液透析患者，推荐采用将单纯超滤和血液透析结合的序贯透析方式进行，而不仅仅实施单纯超滤治疗。

参考文献

［1］张路霞，王梅，王海燕.慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭.中华肾脏病杂志，2003，19（2）：78‐81 .

［2］王质刚.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版，2003：158‐163 .

［3］何长民，张训.肾脏替代治疗学.第2版.上海：上海科技教育出版社，2005：90‐92 .

［4］孙雪峰.单纯超滤.2008年中华医学会肾脏病分会血液净化论坛资料汇编，2008：46‐48 .

（陈星华）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：周加军 周加军 陈光磊 余鹏程 徐德宇
页码：123-131
出版：人民卫生出版社