【一般情况】

男，30岁，汉族。

【主诉】

阵发性心悸、气短半年。

【病史摘要】

该患者半年前阵发性心悸、气短，运动后明显，无心前区疼痛。未引起重视，时而用中药治疗，症状时好时坏，从未到医院检查。1周前其邻居患心肌梗死突然死亡，才对自己的症状引起重视，为全面检查来笔者医院就诊。5年前有腔隙性脑梗死病史。

【查体】

BP128／68mmHg，神清，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无异常隆起，各瓣膜听诊区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率75次／分，节律规整，心音正常，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

【辅助检查】

心电图正常。冠状动脉CT（图5‐49‐1）示冠状动脉三支病变，左冠状动脉前降支狭窄程度均在80%以上，回旋支最狭窄达90%，右冠状动脉狭窄60%。

【初步诊断】

缺血性心肌病。

图5‐49‐1 冠状动脉CT示冠状动脉三支病变，左冠状动脉前降支狭窄程度均在80%以上，回旋支最狭窄达90%，右冠状动脉狭窄60%

【病情分析】

该患者有广泛的冠状动脉阻塞，却没有感到过心绞痛，甚至有些患者在心肌梗死时也没感到心绞痛，部分患者外界认为其一向健康，突然发生心脏性猝死，还有一部分患者心电图无改变。此患者多次查心电图未见异常，认为自己没病。所以对于无典型心绞痛症状的人一定注意行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查，这是非常必要的。①病变的部位不同，患者对疼痛的敏感性也不一样，②因为个体差异，患者对疼痛的敏感性也不一样，比如老年人因为身体各器官系统老化，感觉会相对迟钝一些，对疼痛的敏感性也会有所降低，掩盖了病情。③无痛性心肌梗死还多见于糖尿病合并冠心病的老年患者，这类患者的冠状动脉病变往往累及多级血管，从冠状动脉主干一直到微小动脉，病变范围广，心肌缺血、损伤和坏死较一般的患者严重很多，加上糖尿病患者常有周围神经病变、自主神经功能受损、感觉神经受累，所以会导致痛觉迟钝，甚至没有痛觉。④情绪的改变也会影响痛觉的灵敏度，过度紧张、疲劳等都会使患者对疼痛的敏感性下降，变得迟钝。无痛的机制目前认为：①血浆内啡肽升高：内啡肽是一种很强的镇痛物质，主要由涎腺分泌。现已发现无症状性心肌缺血患者血浆中内啡肽浓度较有症状性心肌缺血者升高。这说明血浆内啡肽浓度增加导致疼痛阈值升高是引起心肌缺血无痛的原因之一。②疼痛警报系统损害：机体存在保护性疼痛警报系统，心肌缺血时产生疼痛，提醒患者减少或停止活动并及时就诊服药，从而保护心脏免于发生进一步的缺血。老年、大面积心肌梗死、广泛的冠状动脉病变，糖尿病等，容易引起疼痛警报系统的损害，降低对致痛物质的敏感性，使心肌缺血病变不知不觉地发展，直至致命的发作，这类心肌缺血更应该早期治疗。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：164-166
出版：人民卫生出版社