随着美国人口老龄化，房颤（AF）和静脉血栓疾病负担预期增加，长期抗凝的处方将攀升。2017年3月，发表在《Circulation》的美国心脏病协会（AHA）的科学声明介绍了急救和围手术期中非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）治疗的患者管理。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

NOAC广泛用作华法林的替代药品进行房颤患者的卒中预防和静脉血栓栓塞的管理。临床实践中，如何管理NOAC治疗的出血或具有出血风险患者，仍然还有广泛的不确定性。NOAC逆转出血和围手术期管理的相关临床试验数据还缺乏，并且建议还大部分来自于专家意见。在美国，由于缺乏市售的检测试剂盒，导致实验室测量具有挑战性，因此末次NOAC给药时间和肾功能情况对管理这些患者来说非常必要。Idarucizumab是一种现有的可快速逆转达比加群作用的解毒剂。目前，在美国没有口服Xa因子抑制剂的特异性解毒剂。凝血酶原浓缩物可考虑用在威胁生命的出血中。医疗机构应该采用NOAC逆转和多学科开发的围手术期管理方案。

多学科讨论记实：

NOACs通过凝血酶的直接抑制或Xa因子的抑制起作用。达比加群酯甲磺酸盐是竞争性直接凝血酶抑制剂。利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班抑制Xa因子和凝血酶原酶活动，因此抑制凝血素到凝血酶的转换。凝血酶促进纤维蛋白原到纤维蛋白的转换；激活V、VIII、XI和XIII因子；激活血小板。所以，抑制凝血酶可降低血栓形成。与华法林相反，NOACs速效、半衰期更短、药代动力学可预测。主要NOAC有效性试验中未进行常规治疗监测。当前不推荐常规临床实践中进行常规治疗监测。

全部有威胁生命的出血的患者应进行相似的基本复苏原则，不管他们正接受何种抗凝药物。即刻处理患者气道、呼吸、循环来控制出血是至关重要的。当身体可压缩区域出现威胁生命的出血，选择使用止血带进行直接按压可以救命。相似的，不稳定的患者可能需要使用静脉注射、红细胞浓厚液和血浆的即刻复苏和稳定。应考虑NOAC逆转。这些概念适用于钝挫伤、穿透伤、消化道大出血、腹膜后出血、心包出血和其他形式的大出血。

每年，约10%接受任何长期口服抗凝的患者需要手术或其他有创手术。约20%使用华法林的患者经历有极低出血风险的手术，如小型牙科、皮肤科或眼科手术，其中抗凝或可安全继续，不用打断。推荐高血栓形成风险患者术前和术后桥接使用低分子量肝素，如有确定机械瓣或近期肺栓塞的患者。在血栓形成低~中风险的患者中，桥接低分子量肝素不能预防血栓形成事件，且增加出血事件。因此，桥接抗凝在此亚组患者中不必要。

NOACs不再是新药，如今普遍用于日常医疗实践中。当需要有创手术时，鼓励医疗卫生提供者使用阐述NOAC剂量和继续用药或停药的多学科合作建立的定义明确的方案。这些方案也应辅助那些紧急处理服用NOACs的出血患者的医生。简单管理解毒药，或者批准使用，如idarucizumab对达比加群，或者当前在调查研究中。需要测量NOAC逆转后临床结局的进一步研究，以优化NOAC相关出血和围手术期NOAC管理的方案。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28167634

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：当使用华法林时，如患者出现出血或有潜在出血风险时，可使用维生素K来拮抗华法林的作用。尽管目前新型口服抗凝药并不需要常规检测凝血相关指标，且其药代动力学为线性，但目前我国并无拮抗药上市。未雨绸缪制定相应的管理措施十分必要。本综述在临床实践中可以提供一定的借鉴和参考。）