病史摘要：女，38岁。12年前出现间歇性胸闷、气短。4年前曾在当地医院行彩色超声心动图检查，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤”。近4年来病情加重，房颤持续。近来出现呼吸困难，端坐呼吸，及双下肢水肿。

查体：心率100次／分钟，心律绝对不齐；心界明显扩大，心尖部可闻SM3／6、DM2／6杂音；左侧第4肋间可闻SM2／6杂音，双肺呼吸音清。肝大，肝颈静脉回流征阳性。心电图示：异位心律，心房纤颤，ST‐T改变。B超示：肝脏大，肝淤血。超声心动图示：二尖瓣重度狭窄，三尖瓣关闭不全，左心房直径61mm。

诊断：①风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄；②心房颤动；③心功能Ⅳ级。

处方：1﹒毛花苷丙0.4mg×1支
用法：0.4mg缓慢静脉注射。

2﹒25%硫酸镁2.5g×1支＋5%葡萄糖20ml

用法：25%硫酸镁2.5g，用5%葡萄糖20ml静脉注射。
3﹒25%硫酸镁10ml×1支＋10%氯化钾10ml×1支＋5%葡萄糖250ml×1瓶
用法：25%硫酸镁10ml和10%氯化钾7ml，用
5%葡萄糖250ml，以15滴／分静脉滴注。
4﹒华法林2.5mg×20片
用法：每次2.5mg，每日1次，口服。

分析与结果：除针对病因、诱因及并发症的治疗外，房颤治疗目前主要有三个策略：控制心室率、预防血栓栓塞及纠正心律失常。目前的观点认为对于房颤的患者不必过分强调复律治疗，而将心室率控制作为一线的干预对策是可取的。尤其对于房颤时间长（＞1年），左房直径＞60mm，风湿性心脏瓣膜病，心功能差的患者即使复律也难以长时间维持窦律。故本患者建议采取控制心室率和预防血栓栓塞的治疗策略。

一般认为房颤患者应尽量将心室率控制在休息状态下60～80次／分，轻、中度运动时90～115次／分为宜。控制心室率的药物主要包括：洋地黄、β受体阻断剂和钙通道阻滞剂。本例以毛花苷丙0.4mg缓慢静脉推注，心室率依然在90～100次／分之间，而本例患者心衰较重，β受体阻断剂和钙通道阻滞剂由于负性肌力作用不适用。而在应用毛花苷丙基础上加用镁剂可有效降低心室率、缓解心力衰竭。镁对心肌电生理作用机制是通过抑制缺血心肌单相动作电位振幅的衰减而改善心肌的兴奋性和传导性；缩短末期复极化进程，进一步消除触发活动和折返形成的条件；对触发活动有直接抑制作用；缩短心肌的相对不应期，延长绝对不应期，复极均匀化，减少或消除折返激动。另外镁可参与机体内多个酶的活动，可以改善心功能、增加肾血流和肾小球滤过率，减少洋地黄中毒的发生。当快速房颤不能尽快降低心室率时，在给予毛花苷丙应用的基础上加用镁剂可有效控制心室率，缩短心室率恢复至理想水平时间。

患者心室率降至80次／分左右，心衰症状缓解。

作者： 张七一 宋文宣 张维君
参编： 杨敏 陈鲁原 张国强 陈鲁原 陈文颖
来源： 《心血管内科常见病用药处方分析》 > 第七章 心脏瓣膜病 > 第二节 合理处方
页码： 555-557 出版时间： 2009-12-01 版本： 1