男性，64岁。

【主诉】

间断胸闷、气短6年，加重1个月。

【现病史】

6年前无明显诱因出现胸闷、气短，无心前区疼痛，腹胀，双下肢水肿，就诊于长春市医院，诊断为“冠心病、心力衰竭”，经强心、利尿等治疗好转出院。此后上述症状反复发作，多次入院治疗，均好转出院。1个月前无明显诱因出现胸闷、气短加重，夜间不能平卧，偶有阵发性呼吸困难，端坐呼吸，就诊于长春市医院，经治疗略缓解，今日为求进一步系统诊治来我院。病程中伴咳嗽、咳少量白色痰，出汗，无发热，无头痛、头晕，无心前区疼痛，伴腹胀，无腹痛、腹泻，无便秘，无黑便，无尿频、尿急、排尿痛，饮食睡眠欠佳，尿量少（24小时约500ml），体重无明显变化。

【既往史】

高血压病史10年，血压最高达180／90mmHg；左下肢动脉闭塞史5年。否认糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；否认手术史及外伤史。

【查体】

T 36﹒5℃，P 95次／分，R 16次／分，BP 120／80 mmHg。

一般状态欠佳，慢性病容，面色灰暗，皮肤巩膜略黄染，口唇发绀。颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及少量细湿啰音，心率103次／分，节律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部略膨隆，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢皮温低，足背动脉搏动弱，双下肢无水肿。

【辅助检查】

心电图：异位节律，心房颤动（心室率103次／分），偶发室性期前收缩。胸部正位片：双肺纹理增粗；主动脉迂曲，主动脉结突出伴钙化；双侧肺门影增浓，肺动脉段突出；心影增大，以左室增大为主；双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液可能性大。心脏彩超：主动脉硬化，全心增大，左室肥厚，少量心包积液，肺动脉高压，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣重度、肺动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩、舒张功能测值减低、心动过速，EF 31%。血常规：血小板计数99 ×10 9／L，中性粒细胞百分数73.2%；尿常规：尿蛋白（＋＋），尿微量白蛋白＞0.15g／L；尿素13.8mmol／L，肌酐140.2μmol／L；动脉血气分析：p H 7﹒54，PCO 2 23mmHg，PO 2 93mmHg；出凝血时间I NR 1﹒4，FIB 4﹒9g／L；肝功能：白蛋白34g／L，总胆红素85.3μmol／L，结合胆红素28.5μmol／L，非结合胆红素56.8μmol／L，碱性磷酸酶152U／L，γ谷氨酰基转换酶301U／L，LDH 265U／L；甲状腺功能：TSH 78﹒04mU／L，T 3 2﹒06p mol／L，T 4 8﹒0p mol／L。

【入院诊断】

中医诊断：喘证（气虚阳虚，血瘀水停）。西医诊断：①冠状动脉性心脏病，缺血性心肌病，心律失常‐慢性心房颤动，心功能Ⅲ级；②慢性肾功能不全；③双下肢动脉闭塞症。

【治疗经过】

入院后给予强心（毛花苷丙）、利尿（呋塞米、螺内酯口服，间断呋塞米、托拉塞米静脉滴注）、扩血管（硝酸异山梨酯、前列地尔）、抗感染（头孢替唑）、平喘（多索茶碱）、保肝（美能）、激素替代（优甲乐）、补钾、营养神经（弥可保）对症支持治疗。

5月12日患者24小时尿量可维持在1200～1500ml，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率80次／分左右，房颤律，双下肢无水肿。但患者仍有乏力、出汗。复查血液生化：白蛋白32g／L，总胆红素50.5μmol／L，结合胆红素27.1μmol／L，非结合胆红素23.4μmol／L，碱性磷酸酶120 U／L，γ谷氨酰基转换酶344U／L，LDH 297 U／L，尿素14mmol／L，肌酐158.4μmol／L；离子较前无明显变化。给予加用芪苈强心胶囊（每次4 粒，3次／日）。5月20日患者乏力、出汗症状较前明显缓解，故给予办理出院。

【讨论】

气虚是心力衰竭患者的常见证候，心力衰竭患者经西药治疗后虽症状较前有所好转，但久病患者必伴有气虚。心气不足，鼓动无力，故见心悸气短，脉细无力或结代，神疲体倦；心气不足，卫阳不固则自汗出；心气不足，气血不得上荣，故面色淡白；心气虚，中气不足，胸中气机不畅，故胸闷不适。如患者仍有乏力、自汗等情况，目前西药可能无进一步针对此情况的疗效，而中医药在此方面有其独特功效。人参为中医最常用的有力的补气中药，也是众人皆知的补气食物，它能大补元气。《药性论》中说它补五脏气不足。黄芪也是中医极为常用的补气中药，是民间常用的补气食品。不少医书都称黄芪补一身之气。《本草求真》认为：黄芪为补气诸药之最，是以有耆之称。根据医家习惯，黄芪常与党参或太子参或人参同服，则补气之力愈佳，气虚体质食之更宜。故患者在加用芪苈强心胶囊后症状较前进一步好转，尤其乏力、出汗情况较前进一步好转。

慢性心力衰竭的中医病理机制：心气虚乏、运血无力是充血性心力衰竭发生的中医病机之本；络脉瘀阻是其中心环节；津液不循脉络运行渗出脉外而为水湿之邪发为水肿，瘀血水饮阻滞络脉，日久结聚成形导致心络络息成积是其发展加重的结果。其与西医学近年提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变，进而导致心室重构是心力衰竭发生发展的基本机制的新概念相吻合。确立“益气温阳，活血通络，利水消肿”的治疗原则组成芪苈强心胶囊，益气温阳治其本，辅以活血通络，使气旺血行络通，阻断血瘀络阻的病理中心环节，兼用利水消肿治其标，既能缓解心力衰竭症状，又能改善患者的长期预后，标本兼治，组方独特。芪苈强心胶囊是慢性充血性心力衰竭辅助治疗的良药。

虽然最近几十年来对CHF 的诊治取得了很大的成绩，但目前CHF 常规治疗方法有些局限性：药物难以耐受，如患者因ACEI 类药物引起咳嗽而停药；患者因血压过低而难以耐受扩血管、ACEI／ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等；洋地黄类药物、硝普钠等易中毒；长期应用利尿剂而导致电解质紊乱；他汀类药物的肌肉、肝肾损伤等。以上及其他许多因素制约了CHF 的治疗。而中医学则注重整体观，讲究辨证论治、标本兼治，较目前常规治疗药物耐受性更好，不良反应相对少，且更注重药物的不良反应的弥补治疗；并且在某些方面，有其独特的治疗效果。正如芪苈强心胶囊治疗CHF，益气温阳纠正病因根本，活血化瘀、通络利水以切断病理中心环节，达到标本兼治，并注重阴阳平衡，从而减轻药物不良反应。

易出汗是心功能不全的表现之一。机体汗腺的分泌主要由自主神经中交感神经节后纤维调节。CHF 时，机体乏氧，交感神经内分泌系统紊乱，可能引起出汗增多。发汗过度，或因其他原因而致大汗，可以损害心阳，甚至出现“大汗亡阳”的危重，故心力衰竭时止汗也很重要。但常规治疗对患者出汗情况的改善效果不如芪苈强心胶囊。原因可能是方中有黄芪，《金匮要略》中治疗“黄汗”的方剂为桂枝加黄芪汤，用药机制为调和营卫，益气固表，收涩止汗。还有研究显示黄芪可以益气固表，是消除自汗、盗汗的良药。且方中黄芪配伍附子，对于气虚阳弱而致虚汗不止者，有补气温阳、固表止汗之功，正对病机。此外，有研究表明人参中的成分人参总皂苷、人参皂苷Rb 能增加超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的含量，具有调节氧化应激、减少TNF‐α释放的作用；并有改善心肌细胞信号转导等作用，从而保护心肌细胞，尤其于心肌细胞缺血受损时改善细胞乏氧状态，从而减少对交感神经的刺激。

总之，中药在实验及临床研究中已显示出对CHF 有相当的功效，且毒副作用小，可弥补常规治疗之不足。所以开发应用抗CHF 中药有一个很可观的前景。中西医结合，取长补短，可为CHF 的治疗开辟一片新天地。

（杨萍）

参考文献

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［2］ 寇天芹，王广梅.桂枝加黄芪汤加减治疗糖尿病多汗证36例.实用中医内科杂志，2004，18（3）：238 .

［3］ 左菊英，彭静.黄芪注射液治疗自汗与盗汗128例分析.解放军保健医学杂志，2003，5（1）：29 .

［4］ 曾和松，刘正湘.Losartan 和人参对实验性大鼠心肌缺血再灌注心肌细胞凋亡影响的比较研究.中国组织化学与细胞化学杂志，2002，11（4）：451 .

［5］ 陈享，文小丹，曾珊，等.人参皂甙对开心术心肌保护作用的超微形态计量学研究.湖南医科大学学报，2002，27（5）：914 .

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：97-99
出版：人民卫生出版社