患者女性，69岁。2小时前与人争吵后发生心前区压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴出冷汗、恶心，既往有高血压病及2型糖尿病史。急诊（图4-10-1A）和入院24小时后（图4-10-1B）分别行心电图检查。肌酸磷酸激酶（CK）：293.0IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：32IU/L。

急诊冠状动脉造影结果显示：左右冠状动脉未见狭窄病变和血栓，血流TIMI Ⅲ级。左室造影显示以心尖部为中心，前侧壁、隔面广泛室壁运动障碍，前、后基底部过度收缩，呈气球样（图4-10-2）。心脏超声心动图在入院第6天检查显示室壁运动完全恢复。临床诊断：应激性心肌病。

图4-10-1 心电图 急诊心电图（图A）示窦性心律，V2～V6导联ST段略斜直型抬高0.05～0.25mV（箭头所示），V3～V6出现小q波。入院24小时后（图B）ST段回到基线，小q波消失，以后广泛导联出现倒置T波，QT间期延长达0.5s。心电图诊断：窦性心律，ST段抬高呈急性前壁心肌梗死样改变

图4-10-1（续）

"图4-10-2 左心室造影 舒张期

图4-10-2 左心室造影 收缩期

【相关知识点】

1. 应激性心肌病（stress cardiomyopathy）

又称心尖部气球样变综合征（apical ballooning syndrome，ABS），是Sato等于1990年首次报道。由于其左心室收缩末期的形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，所以也将其命名为Tako-Tsubo综合征或Tako-Tsubo心肌病。其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变。多发于绝经后中老年女性，发病前多有精神或躯体应激事件，应激距发病时间数分钟到数小时不等，出现类似急性冠状动脉综合征的表现，如剧烈胸痛、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状，但冠状动脉造影未发现有意义的狭窄。其影像学与心电图呈一过性改变，表现为发病初患者胸骨后疼痛伴心电图ST-T改变，左心室造影或超声心动图存在特征性左室心尖部或中部室壁运动减弱或消失，伴基底部运动增强，左室心尖呈球囊状改变，左室射血分数降低，部分伴有心肌酶学升高，易误诊为急性心肌梗死，但冠状动脉造影未见明显狭窄。由于大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激，故称该病为应激性心肌病。与扩张型心肌病者心室渐进性扩大不同的是，应激性心肌病的心室扩大及异常室壁运动具有可逆性，预后良好。

2. 发病机制

应激性心肌病发病机制尚未完全明确，目前认为主要与体内过高的儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性及其介导的心肌顿抑有关，此外，可能与雌激素水平减低、脂肪酸代谢障碍、冠状动脉痉挛、微血管痉挛、病毒感染等因素亦有关联。

3. 心电图改变

应激性心肌病心电图改变出现在症状发作4～24小时，可持续数小时至数天；是最容易也是最早可获得的辅助检查资料，因此，重视心电图检查，注意其改变的时间及特点，对应激性心肌病的早期诊断和鉴别诊断有重要意义。

（1） ST段抬高：多发生在急性期（1～48小时），一般在出现症状后4～24小时；绝大多数患者在胸前导联出现ST段抬高，幅度多在2～3mm之间，STV4～V6/STV1～V3≥1，无对应性ST段压低改变。

（2） T波倒置：T波倒置多发生于急性和亚急性期，当心电图出现深倒置的T波时，多是恢复期心电图的特征性表现。

（3） 异常Q波：30%左右患者在亚急性期出现异常Q波，常见于胸前导联V1～V4。

（4） QT间期延长：多在症状起始后48小时内出现，在疾病第三天达高峰，大部分可在短期内恢复正常。

（5） 肢体导联低电压：少数在胸导联ST段抬高的同时伴有肢体导联低电压。

（6） 其他心电图改变：心律失常（包括房室传导阻滞、窦性心动过速、室性心动过速、心室颤动、心房颤动等）。

4. 与急性心肌梗死的鉴别诊断

应激性心肌病的心电图表现酷似急性心肌梗死，尤其在早期，因二者均可引起ST段抬高，故较难鉴别，易误诊。应激性心肌病患者发病前多有精神或躯体应激，心脏彩超呈球囊样改变，冠状动脉造影无明显的闭塞性病变；心电图表现为一过性Q波，ST段抬高伴深倒置T波，且抬高的ST 段V4～6/V1～3≥1，不伴有对应导联的ST段压低，典型病例QT间期延长在疾病第3天达高峰。这些变化可渐渐恢复，倒置T波有时持续数月。

【复习题及答案解析】

1. 下列哪些情况可以导致心电图ST段抬高

A. 急性心肌梗死

B. 变异型心绞痛

C. 应激性心肌病

D. 急性心包炎

E. 室壁瘤

2. 关于应激性心肌病说法错误的是

A. 发作前常有强烈精神刺激或躯体应激状态B. 多发于绝经后中老年女性

C. 临床症状主要表现为胸痛和呼吸困难

D. 左室心尖部呈球囊样改变是本病特征性影像学改变

E. 预后较差，可伴发心脏破裂、心源性猝死、心尖部血栓形成

来源：《临床心电图精解》
作者：廉姜芳 周建庆
参编：叶明 葛世俊 巴艳娜 巴艳娜 陈健
页码：109-112
出版：人民卫生出版社