【学习目标】

1﹒掌握肾脏淀粉样变性表现为中度蛋白尿的常用药物及其不良反应；

2﹒熟悉肾脏淀粉样变性表现为中度蛋白尿的临床表现；

3﹒了解肾脏淀粉样变性表现为中度蛋白尿的病因。

病例介绍

主诉 乏力、体重下降3年，发现尿蛋白半年。

现病史 患者3年前无明显诱因出现乏力，无心慌胸闷，无多饮、多食、多尿，伴有体重减轻，到当地医院查血糖无升高，肿瘤指标无异常，后未再作系统检查。半年前开始出现双下肢肿胀，并伴有疼痛、麻木，到当地县医院就诊，化验尿蛋白3 ＋、肾功能正常，给予缬沙坦胶囊、金水宝胶囊保肾治疗，效果一般。多次复查尿常规示尿蛋白阳性，为明确诊断来医院。患者自发病以来，饮食睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无少尿，间断便秘，体重较前减轻9kg。

既往史 既往有高血压病史5年，最高达166／98mmHg，口服硝苯地平缓释片，血压控制达标，近半年血压水平逐渐下降，停用降压药后血压仍能维持在正常范围内。

个人史 平素生活规律，无烟酒等特殊嗜好；无疫区久居史，无冶游史；育1子，体健。

家族史 无遗传病及传染病家族史。

既往用药史 无特殊用药史。

过敏史 硝苯地平、缬沙坦胶囊、金水宝胶囊。

【体格检查】

一般情况 男性，45岁，身高175c m，体重63kg，发育正常，营养一般。神志清，查体欠合作。

生命体征 T 36﹒5℃P 101次／分 R 20次／分 BP 156／96mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无苍白，四肢散在褐色色素沉着。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，双眼睑及颜面部无水肿，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，舌体肥大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心率101次／分，律齐，心音有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音2～4次／分。

四肢 四肢关节无畸形及活动受限，双下肢凹陷性水肿。

神经系统 双下肢痛温觉较上肢减退，病理征未引出。

【辅助检查】

暂缺。

【入院诊断】

蛋白尿原因待查

【诊疗经过】

入院后完善辅助检查，尿蛋白定量2.34g／24h，尿常规蛋白＋2，红细胞＋，尿葡萄糖－。血常规血红蛋白121g／L，白细胞计数6.68 ×109／L；血生化白蛋白30.5g／L，球蛋白29g／L，胆固醇6.89 mmol／L，三酰甘油4.29 mmol／L；肾功能尿素氮7.45mmol／L，血清肌酐102.8μmol／L，血尿酸315μmol／L；电解质正常。自身抗体及抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性。肝炎标志物阴性。骨髓细胞学检查：浆细胞轻度增生，无幼稚浆细胞。双肾彩超：左肾12.8c m×5.0c m×3.8c m；右肾11.9c m×5.3c m×4.0c m；双肾弥漫性病变。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左下扩大，二尖瓣中量反流。胸片、肝胆胰脾彩超未见异常。颅脑CT 未见异常。肾脏病理光镜：肾穿刺组织2条，见23个肾小球，肾小球系膜区及毛细血管基底膜呈嗜伊红的均质无结构的团块状沉积，部分肾小管基底膜和小动脉壁也可见团块状物质。刚果红染色呈砖红色，高锰酸钾处理后仍呈阳性。肾小球和肾小管基膜κ、λ链染色阳性。电镜下可见淀粉样在上皮下多数小团块状沉积，基底膜睫毛状增生。皮肤病理：真皮小动脉刚果红染色阳性。结合临床及病理报告诊断为系统性淀粉样变性、肾脏淀粉样变性。制订治疗方案如下：

醋酸泼尼松片50mg po qd ×7天

美法仑9mg po qd ×7天

碳酸钙D3片600mg po bid

双嘧达莫片25mg po tid（1周内逐渐加量至75mg tid）

螺内酯20mg po tid

注射用丹参800mg＋NS 100ml iv drip qd

托拉塞米注射液20mg ＋NS 20ml iv qd

低分子肝素钠注射液5000I U ih qd

经过上述治疗14天后水肿较前消退，血压120／70 mmHg 左右；复查，尿蛋白定量2.01g／24h，尿常规蛋白＋2，红细胞＋－，尿葡萄糖－，血常规血红蛋白120g／L，白细胞计数4.59 ×109／L；血生化白蛋白32.5g／L，球蛋白30g／L，胆固醇6.53mmol／L，三酰甘油3.98mmol／L，尿素氮6.55mmol／L，血清肌酐139.8μmol／L，血尿酸360μmol／L；患者出院。出院后继续口服碳酸钙D3片、双嘧达莫片等药物治疗。此后每6周来院复诊，每次给予醋酸泼尼松片50 mg po qd ×7天、美法仑9 mg po qd ×7天及对症支持治疗，患者肾功能仍继续恶化，2个月后出现胸闷、心慌，胸片示心脏扩大，3个月后因心力衰竭去世。

【出院诊断】

肾脏淀粉样变性

系统性淀粉样变

病例特点与诊断要点

1﹒老年男性，既往体健。

2﹒乏力、体重下降3年，发现尿蛋白半年。

3﹒查体示四肢皮肤散在色素沉着、舌体肥大、双下肢水肿，双下肢痛温觉较上肢减退。

4﹒辅助检查示蛋白尿、低蛋白血症、血肌酐升高，肾脏及皮肤病理活检证实为淀粉样变性。

用药分析与药学监护

【用药分析】

该患者肾脏穿刺病理结果为肾脏淀粉样变，临床表现为蛋白尿型，骨髓穿刺及病理表现支持多发性骨髓瘤引起的AL 型淀粉样变，治疗以泼尼松联合美法仑为主，辅以利尿、抗凝、补钙等对症治疗。

1﹒对因治疗

美法仑又名马法兰、左旋苯丙氨酸氮芥，是溶肉瘤素的左旋体，较消旋体溶肉瘤素作用强，口服吸收良好，均匀分布于体内各脏器，但不能通过血‐脑脊液屏障。本药是多发性骨髓瘤的首选药物。

对于原发性肾淀粉样变性病，研究表明美法仑和泼尼松联用的疗效优于单用任一种药物，其用法通常为美法仑［0.15mg／（kg •d）］和泼尼松［0.8mg／（kg •d）］连用7天，每6周一次，持续2年。

经上述治疗2周后，患者水肿减轻，蛋白尿症状改善不明显，肾功能下降，未出现骨髓抑制的不良反应。出院后继续每6周应用一疗程的美法仑和泼尼松治疗，但病情无好转，肾功能继续下降，2个月后淀粉样变累及心脏，3个月后因心力衰竭而死亡。

2﹒对症治疗

患者目前有双下肢凹陷性水肿，给予托拉塞米静脉联合螺内酯口服给药；因多发性骨髓瘤常伴有高凝状态，给予低分子肝素钠皮下注射联合双嘧达莫抗凝抗血小板治疗，同时给予注射用丹参粉活血化瘀；为预防糖皮质激素引起骨质疏松的不良反应给予补充钙剂。

患者血脂较高，治疗方案中未进行相应处理。

【药学监护项目】

1﹒骨髓抑制

美法仑具有骨髓抑制作用，可导致白细胞和血小板减少，故用药期间须密切监测血常规，根据骨髓抑制程度调整剂量。每次用药前也要监测血常规，若中性粒细胞低于2 ×109／L 应停药。

2﹒胃肠道反应

高达30%的患者在口服常规剂量的美法仑后出现胃肠道不适，包括恶心和呕吐。

3﹒过敏反应

美法仑用药期间可能会出现荨麻疹、水肿、皮疹和过敏性休克。

4﹒血栓与出血

密切观察患者有无血栓及出血事件，及时处理。

5﹒预防激素不良反应

密切关注患者应用泼尼松后的不良反应，如神经精神症状、胃部不适，监测血压、血糖、电解质等，及时对症处理。

思考题

1﹒美法仑的常见不良反应是什么？

答：美法仑具有骨髓抑制作用，可导致白细胞和血小板减少；高达30%的患者在口服常规剂量的美法仑后出现胃肠道不适，包括恶心和呕吐；此外，用药期间可能会出现荨麻疹、水肿、皮疹和过敏性休克等。

2﹒应用美法仑时的监护要点有哪些？

答：用药期间须密切监测血常规，根据骨髓抑制程度调整剂量，每次用药前也要监测血常规，若中性粒细胞低于2 ×109／L 应停药；如果出现胃肠道不适可给予止吐等对症治疗；密切观察有无过敏反应出现，及时给予对症处理。

来源：《泌尿系统疾病》
作者：许冬梅 贾晓妍
参编：黄欣 许德国 孔祥雷 高玉霞 马文明
页码：374-378
出版：人民卫生出版社