医学是什么？很多人听到这个问题时的回答一定是“看病”，然而，这是“医学做什么”而非“医学是什么”。这个看似简单的问题即便是苦读多年的医学生或者阅患者无数的主治医生也回答不清楚。近日，全国政协副主席、北京大学前沿交叉研究院院长韩启德院士在北京大学做了一场精彩的演讲，详细讲述了他对这个问题的理解。

这篇演讲从医学的起源和发展、医学的科学性、人文性、社会性等几个方面，系统对人类自古到今的医学传统进行了回顾和反思，分析了现代医学的困境，指出了改进的方向。

一、医学的起源

知道医学到底是怎么来的，对我们理解医学是什么非常有好处。远古时代，是有医术的，有生必有死，有人必有病，有病就有医，但是并没有医学。看病主要是靠算命、占卜、巫术等方式。当时虽然也有些医疗行为，但是并没有理论指导下的医学。比如说现在世界好多地方的考古发现，可以断定当时已经有断肢固定、脱臼复位、外伤包扎等那样的医术。

直到公元前四、五世纪左右，四大文明之中，至少在古希腊和中国，同时在那个时期产生了医学理论。首先是脱离了对神的依赖，开始客观地来观察病人，而且在哲学的思索下获得符合逻辑的理论，用来解释身体和疾病的现象。比如说希波克拉底（Hippocrates），他被认为是现代医学之父，当时就认为身体是由血液、黏液、胆汁、黑胆汁四个部分的相互平衡、协调使身体处于健康状态。他主张用自然的、合理的生活方式来保持这种平衡，同时也有一些针对性的治疗办法，认为是可以起作用的，只是是否起作用，到现在也没有充分的依据。

几乎同一个时期，中华大地上也产生了类似的传统医学。直到汉朝，经过后人数百年不断的整理、完善，完成了传世的《黄帝内经》。《黄帝内经》在黄老道家的理论基础上，以阴阳五行为纲，非常明确地阐述了脏象、经络、病因、病机、脉象、辨证施治等，形成了一整套以整体论为特征的理论体系。

二、医学的发展

从公元四、五世纪以后，西方和中国（包括一些东方的其它地方）开始走上了不一样的道路。西方古典医学的衰落和基督教的兴起有一定的关系。罗马帝国的衰落、瘟疫大流行，基督教对未来的信心和人道主义关怀，俘获了人们的信任。信仰疗法占据了统治地位，传统医学衰落。

而在中国，两千多年以来中国传统医学的传承创新和发展从来没有停止过，即使在魏晋南北朝和金元时代，国家政治、社会极不稳定之际，都出了医学大家；甚至越是兵荒马乱、越是疫病严重的时候，越是推动中国传统医学的发展。

但是西方后来有了现代科学，催生出现代医学。现代科学的发展为医学观察和实验提供了工具，比如说列文虎克（Antonie Philips van Leeuwenhoek）发明的显微镜，就为观察微生物，进而观察人体细微结构提供了重要工具。所以从十五世纪以后，现代医学一步一步向前发展。从1543年维萨里相当准确地介绍了人体的解剖结构到哈维对循环系统的研究，再到魏尔啸证明了各种疾病都能在细胞层面找到病变、奠定了现代细胞病理学的基础，人类对人体的认识由浅及深、由表及里、由小到微小。

1、药物的发展

医学科学理论在文艺复兴，进展迅速。然而，一直到十九世纪后半叶，临床医学和药学仍然严重滞后。当时在西方，正规的药物只有含重金属毒的氯化亚汞和使人上瘾的鸦片。直到1864年、1869年、1888年，才先后能够化学合成巴比妥酸、水合氯醛和索佛那三种用于催眠、镇静的药物。但直到1864年，美国的麻省总医院才真正做了第一例麻醉下的外科手术。从青霉素、磺胺药发现后，化学合成和生物制药工业越来越快地发展。美国FDA（食品和药品管理局）仅2015年就批准45种新药上市，现在待批的药物有4000多种，仅仅癌症靶向药就有1000多种在等候审批。

2、生物工程技术的发展

生物工程则是工程学和医学的结合，有一系列的应用，比如说人工心脏瓣膜。人的心脏一天要跳10万次，而且一生中不可以休息。所以人工心瓣膜的材料以及工艺要求非常高，现在做得越来越好。而且近来在好多情况下已经不用打开心脏，而是通过血管导管放进去。现在人类甚至可以改变自己的生殖了，连传宗接代的事也由医学来承担了。我们国家现在有4000万个不孕不育者，辅助生育成为了一个很大的行业，最近又出来代孕的事情。干细胞，我们可以定向地诱导它生成我们需要的细胞用于治疗。

3、医院的发展

医院本身也发生了根本性的变化。十九世纪以前的医院属于慈善机构，功能主要不是治疗病人，而是用来收容、济贫、庇护、隔离。传染病发生时，那里反倒成了传染病的集散地。十九世纪后期由于外科麻醉、消毒问题解决以后，好多病需要做手术了，后来又发明了各种各样的大型医疗设备，到二十世纪大发展，医院才成了人们看病的主要地方。

现代医学尽管得到那么快的发展，但是它在疾病面前依然是很无能的。从传染病来看，艾滋病疫苗至今造不出来，药物仅对部分病人有遏制发展的作用。埃博拉、寨卡等新病毒不断出现，流感到现在每年都会有两种抗原组合的新类型流感（包括禽流感）流行。上个世纪80年代美国曾经誓言到二十世纪末要征服癌症，到现在非但没有征服，癌症病人反而越来越多，对恶性癌症仍然束手无策。癌症到底是什么原因引起的，到现在还搞不清楚。乃至约翰霍布金斯大学的教授前年和最近两次发表研究论文，提出癌症三分之二是由细胞传代过程中基因随机突变而生，就像上帝投骰子，投到谁就是谁。

三、医学的属性

1、科学性

医学的科学性伴随着它的复杂性和不确定性。人体是一个巨复杂系统，具有自组织性、自稳态性、开放性和时态性。面对这样一个特殊的巨复杂生命系统，当前主导现代医学研究的还是还原论模式，这样的研究模式有两方面的局限性。

第一是还原“路漫漫，何时了”。我们从人体组织还原到细胞，从细胞还原到分子，现在已开始向原子方向还原，大家可能看到施一公教授（清华大学生物学教授、副校长）实验室关于结构生物学研究成果的报道，他们采用最先进的电子显微镜，可以分辨到足够小的距离，再通过先进的计算方法，观察到某些重要蛋白质分子里原子的活动变化。下一步呢？需要还原到量子？我们对身体里的分子还只是看到其中的很小一部分呢。第二是还原以后几乎不太可能把它整合起来。为什么？因为系统一旦被分割，会丧失信息，还原程度越高，信息产生的失真越严重。而现代科学到现在没有建立在描述整体状态的体系。我们分解以后看到的，再清楚，也不是我们人体真实工作状态。另外人体具有很大的不确定性，我们能不能做到精准医学呢，这是一个理论问题。

反映到临床实践中产生两个问题，一是学科分割越来越细，一个患者可能同时要挂好几个科，所以中国工程院副院长樊代明倡导建立“整合医学”。二是现代医学碰到了循证医学的困境。我们现在进步了，看病要有证据，有了足够的证据才看病。虽然很多病都是医学会或者某某学会的成员坐在一起讨论，把各自的经验凑起来，制定出一个临床指南，然后大家在临床实践中遵守，但这并不是严格意义上的循证医学。循证医学必须通过临床流行病学研究，统计出按某个标准，诊断准确率是多少？治疗有效率是多少？但现在还不完全能做到。

2、人文属性

第一，客观上说现代医学发展延长了寿命，大大改善了我们的生活质量，我们都应该感恩现代医学的巨大发展。但事实上人们主观上的价值判断却不完全与此平行。二十世纪以前的医生，作为家庭朋友的成分不比医学专业人员成分要少，那时候大家非常珍视相互间亲密的信任关系。医生知道他们的处方大多是没有效果的，他们多数时间只是坐下来聆听病人的病痛，除了给予病人那些通过咨询获得的心理支持以外，别无办法。而另外一头，病人并不期待家庭医生能创造生命的奇迹。正如《剑桥医学史》的作者罗伊•波特（Roy Porter）所说：“在西方世界，人们从来没有活得那么久，活得那么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”此外，在不同的情况下，医学的价值判断和主观偏好都会有所不同。经济和社会发展水平越高，生活条件越好的人群，对医学的需求与期待越高，对医学的满意度反而越低。

第二点，表现在医生既治病，又治心。医生看病真的不光要关注病，关注人的心太重要了，因为心理因素在人的健康当中太重要了。统计研究，50%的癌症病人有抑郁性心理障碍。更不要说功能性的疾病，如癔病什么的，纯粹由心理因素造成再看得深一些，疾病的根本危害在于伤痛，而伤痛都只是主观的感觉，心灵是我们的归宿，所以病人最需要的永远是关爱和照顾。医生首先要会跟别人沟通，看病不单单要关注病人的疾病怎么发生，什么原因，还要关注他心里怎么想、经济状况如何，家属是什么样的反应等等，这些都应包含在医生看病的范围里。现代医学还不能解除很多病痛，但又表现得过分傲慢，才会导致很多的医患问题。

第三点，就是医学有边界。医疗技术飞速发展，人们对医学的期望不断提高，加上现代科学具有的意志自由的秉性，现在医学已经被赋予了过度的使命。比如像美容这些原本属于生活的事都被纳入了医学的范围。又比病人已经到了临终阶段，但我们还要他活一天好一天。在我们的危重病房里，有三分之二的人只是多活了几天、几周到一个月，还有病人在没有神志中多活五年，十年。这样的治疗给病人带来的只是痛苦，这样维持生命到底有没有意义？

对于医学边界的思考，我认为人类应尽力改善生活方式，而不应把主要责任赋予医药。就像高血压、高血脂和糖尿病人群，在我国改革开放后井喷式增加，这是因为我们的体力活动减少了，吃的多了，担心的事情比以前多了，随着选择的增多，郁闷也更多了，这些都是很显然的。由文明发展，生活方式改变带来的问题，为什么要通过吃药去解决它呢？唯有采取更加适应的生活方式，才能从根本上解决问题。要不然就只能坦然接受。

3、社会属性

第一，医学和其它诸多社会因素紧密相关，共同影响健康。医学是在跟社会经济的发展水平是紧密相关的，同时呢它也跟其它的那么多因素，包括生活方式、生活环境、社会环境、经济环境等等，一起来决定人们的健康，而这些又有更多的因素来控制它。

第二，医学技术发展要顾及社会伦理。由医疗技术发展引发的医疗费用快速增长，超过了社会经济和个人的承受能力。目前，对医学发展的享用程度还受着身份和社会地位比较严重的影响。而当我们的医疗技术飞速发展时，不仅迅速增加医疗费用的支出，而且可能进一步影响医疗资源分配的不公平。一个新的技术出来，往往相当昂贵，医保不能报销，或者只能报销很小一部分，这时候往往只有富人和有权的人能够享用，这就增加了社会不公。治疗更少数人疾病”的方向发展，对整个社会而言是有害的。

第三，资本驱动医学技术的发展。医药行业在我国已经成为资本投入的热点。大量资本不仅投向医药和医用耗材的生产和流通领域，而且开始投向医院。资本是一柄双刃剑，一方面它能刺激市场的活力，为发展提供更多财力，增强机构工作的动力，另一方面也有其负面效应，例如容易促进过度诊断和治疗。药物研发和生产也有逐利倾向。曾经有一个时期，各种变相的新药在我国大量产生，同样一个药，改一个不同的名称，改一下剂量，就成了新药，就是看谁能活动，能钻空子就能上市，然后就能赚钱。此外，不断有性价比不合理的新药大量上市。2013年美国FDA自曝批准上市的抗癌药物75%无效；去年美国癌症研究所专家评价2009年以来批准的83个抗癌药物“基本不靠谱”。

上面举的这些例子都是医学的社会属性所决定的。最后，我想提出一个还不太成熟的看法。我认为，互联网加大数据加人工智能的技术有可能大大促进传统医学和现代医学的整合，迎来人类医学发展的第三个阶段。这是因为人工智能不仅仅能用传统信息技术对海量数据进行收索、整理、逻辑分析来得出结论，而且能通过黑箱原理总结经验，在一定程度上根据类似意识的功能做出判断。我们现代医学的弊病跟传统医学相比就是缺乏整体观，而且难以对人体和疾病巨复杂系统进行整合，但是基于互联网和大数据收集基础上的人工智能技术，能使医学对现代科学所得还原性研究结果的综合能力大大增强，也使大量经验性观察结果得到最快最全面的收集、评判和应用，所以能为传统医学和现代医学的结合提供可行路径。

韩启德院士在演讲中指出：人们对现代医学的不满，不是因为她的衰落，而是因为她的昌盛；不是因为她没有作为，而是因为她不知何时为止。人们因为成就生出了傲慢和偏见，因无知而变得无畏，因恐惧而变得贪婪。常常忘记医学从哪里来，是如何走到今天的，缺乏对医学的目的和要到哪里去的思考。医学是人类情感和人性的表达，她的目的在于维系人类自身的价值，保护自身的生产能力。只有了解了这些，医者才能不忘医学的初心，救治患者、专注研究。

（环球医学编辑：石 岩）

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