脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD）与维生素B12吸收和代谢障碍有关。典型的病例累及脊髓的侧索及后索，表现为双下肢锥体束及深感觉损害。但早期症状不特异，常常导致误诊。下面两例早期均被误诊，报道如下。

临床资料

病例1 女性，71岁，北京籍。主因“双下肢无力4个月，行走不能2周”于2008年5月23日入我院。患者入院前4个月感双下肢无力，尚能行走，曾经因心慌在心脏内科住院检查，发现轻度大细胞贫血，心脏检查未见异常，未予治疗。出院后仍感下肢无力，食欲差，1个月前就诊于外院，诊断为“帕金森病、焦虑抑郁状态”，给予美多巴、劳拉西泮口服对症治疗，效果不佳。2周前无明显诱因逐渐出现双下肢自觉无力，行走不能，以右下肢为著，随后出现站立不稳，前后摇摆，近2天出现坐位时亦感不稳，遂来就诊。既往有“萎缩性胃炎”病史，入院前3～4个月体重减轻约5kg。

入院查体：血压120／70mmHg，神志清楚，言语流利，脑神经及双上肢未见明显异常，双下肢肌肉萎缩，双足下垂位，足背屈力弱，双下肢肌力4－级，肌张力无明显异常，双下肢腱反射活跃（＋＋＋），双下肢踝阵挛（＋），左下肢Babinski征（±），左下肢膝以下针刺觉减退，右下肢腹股沟以下针刺觉减退，双下肢膝以下音叉震动觉减弱，因双下肢力弱共济检查不可靠，闭目难立征，睁眼站立稍不稳，闭眼不能站立，内科系统查体未见明显异常。

辅助检查（2008‐5‐25，我院）：血常规：白细胞计数7.19×109／L，红细胞计数2.14×1012／L，血红蛋白88g／L，平均红细胞体积120.6fl，其余未见明显异常；叶酸、维生素B12未见异常。胸、腰段MRI检查（2008‐5‐26）：未见异常。

入院后给予补充维生素B12、叶酸及对症支持治疗后病情明显好转，2008.6﹒18患者能独自行走，并可上下二层楼梯，精神明显好转，食欲好转。复查血常规：红细胞计数3.37×1012／L，血红蛋白114g／L，平均红细胞体积105.3fl，其余未见明显异常。

病例2 女性，53岁，吉林籍。主因“口腔溃疡、食管溃疡3个月，腹痛、腹泻3周，双下肢进行性无力2周，伴左髋部摔伤1天”于2008年9月11日入骨科。患者于入院前3个月前因患口腔溃疡、食管溃疡，不能正常进食，症状持续1个月后缓解，期间体重下降10kg。3周前出现间断腹痛、腹泻，每日腹泻2～3次，食欲差，持续2天后逐渐好转，未予诊治。入院前2周患者渐感双下肢麻木、无力，行走困难，曾到外院就诊，查血常规正常，神经系统检查正常，未予处理。无力症状呈进行性加重，入院前2天需家人搀扶行走，入院前1天出现排尿困难，且因双下肢无力而跌倒致左髋部剧烈疼痛，不能站立，来我院急诊骨科诊断为“左股骨颈骨折”，行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”，2008年9月19日由骨科转入神经内科。既往史：8年前曾患“口腔溃疡”，进食差，随之出现双下肢无力，于吉林当地医院诊断为“巨幼细胞贫血”，经维生素B12治疗后症状完全缓解。

入神经科查体：神志清楚，言语流利，脑神经及双上肢查体未见异常，左下肢因术后外固定无法配合检查肌力、肌张力，右下肢肌力4级，肌张力、腱反射（＋＋），双侧Babinski征（＋），双侧腹股沟以下针刺觉减退，双下肢音叉震动觉减退，Romberg征无法查。

辅助检查（2008‐09‐11，我院）：血常规：白细胞计数3.03×109／L，红细胞计数2.16×1012／L，血红蛋白90g／L，平均红细胞体积115.30fl，其余未见明显异常；维生素B1286﹒48pg／ml（240～900pg／ml），明显降低。胸、腰段脊髓MRI（2008‐9‐9，我院）：未见异常。

转入我科后给予补充叶酸、维生素B12及对症支持治疗后病情明显好转，2008年9月28日患者自觉双下肢麻木、无力较前好转，可自行下地行走，双膝以下针刺痛觉减退。复查血常规：红细胞计数2.95×1012／L，血红蛋白104g／L，平均红细胞体积105.80fl，网织红细胞3.47%，余项未见明显异常。

讨论

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）是由Russell等在1900年首先描述，是由于维生素B12缺乏所致神经系统的变性性疾病，其发病机制目前认为与体内维生素B12缺乏导致其依赖酶的缺陷，体内蛋氨酸合成减少，从而导致胆碱和含磷脂的胆碱合成障碍。另外，由于腺苷钴胺缺乏，导致大量甲基丙二酰辅酶A及其前体丙胺酰辅酶A的堆积，合成异常脂肪酸进入神经脂质，从而导致神经髓鞘脱失，轴突变性，神经元死亡［1，2］。叶酸也参与机体的核酸、脂类的合成代谢，如出现异常，则影响DNA、RNA、蛋白质及脂质的合成代谢，使细胞分裂受阻，代谢受限。如影响分裂增殖旺盛的细胞如造血细胞、消化道上皮细胞，可造成巨幼细胞贫血和消化功能障碍；如影响代谢旺盛的神经细胞，则出现兴奋及传导功能减低及髓鞘脱失等。SCD多为中年以上急性或亚急性起病，主要表现为脊髓后索受损的症状，如：步态不稳，关节位置觉、运动觉、音叉震动觉等深感觉异常；侧索受损的症状，如：双下肢无力、病理征（＋），下肢症状出现早且症状重，上肢症状少见；周围神经受损的症状，如：四肢套样痛觉迟钝、麻木；严重时大脑白质及视神经也可受累，表现为记忆力减退、焦虑、抑郁、性格改变、视力下降、痴呆等。少见的症状有肌痛及肌萎缩。辅助检查可见有红细胞计数减少、血红蛋白下降、红细胞平均体积增大及维生素B12水平降低等［3］。

1990年以前的诊断标准包括：亚急性起病；贫血、脊髓侧索和后索或周围神经损伤症状；血清维生素B12水平降低；肌电图显示感觉运动性神经病；维生素B12治疗有效。近年来对脊髓SCD的病因及发病机制有了新的认识。首先用维生素B12水平衡量维生素B12是否缺乏并不可靠［4］，因为即使是血液中的维生素B12水平正常，患者细胞内也可能存在维生素B12缺乏或存在维生素B12的利用障碍。另外，脊髓MRI有助于SCD的诊断，并可以监测维生素B12的疗效，1992年以来被广泛用于SCD检查，研究［4，5］证实病灶主要累及颈段和下胸段，多位于后索，少数同时累及后索。信号为等或者长T1、长T2，有或无强化，两侧病灶对称。国内报道检出阳性率为42.8%～100%［6，7］。本组两例脊髓MRI未见异常，可能与投照部位、扫描时间、扫描技术等有关。

上述两例患者的病史、查体、辅助检查结果及维生素B12治疗效果良好，均符合SCD的诊断。病因也较明确，第一例患“萎缩性胃炎”，第二例患口腔溃疡影响进食，导致维生素B12、叶酸的吸收障碍。但值得我们注意的是，两例患者早期均被误诊，病例1被误诊为“帕金森病，抑郁状态”；另外1病例虽然临床表现典型，辅助检查支持巨幼细胞贫血，但患者的血清维生素B12并不降低，这是否与诊断相矛盾呢？目前研究认为，SCD的病因除常见的维生素B12缺乏及吸收不良外，还有一部分患者是因血液中运钴胺蛋白缺乏或异常所致，因此，如果存在维生素B12转运和代谢异常，即使血中维生素B12水平正常，细胞也不能充分利用钴胺素，导致SCD发生［4］。况且细胞内的维生素B12水平高低国内尚无法检测，所以，血清维生素B12水平正常并不能作为排除SCD诊断的标准。患者食欲差、情绪低落被误诊抑郁状态，维生素B12缺乏可影响脑白质，产生脑器质性抑郁。其次，两例患者查体均有感觉障碍平面，这在SCD中并不常见。2000年，Karantanas［8］等报道了1名明确诊断为SCD的老年男性患者，查体双下肢的痛觉、触觉及温度觉有轻度下降，胸11以下轻触觉下降；磁共振显示脊髓的T12存在一累及后索及前索的长T2信号，经9个月的维生素B12治疗后，患者不仅临床症状恢复较好且复查磁共振显示该病灶有明显减小。由此说明，SCD也可累及脊髓丘脑束的某一节段，并表现为传导束型感觉障碍。

总之，SCD并不是一种少见病、疑难病，但是因其发病隐袭、临床表现多样，常使一些患者不能在发病早期得到正确的诊治，因此我们应加强对该病的认识，避免误诊误治。

点评

此病并非少见疾病，但是误诊率高，尤其是在早期。文献报道治疗不及时神经系统损害恢复不好。对于患有胃肠疾病患者，一旦出现神经系统表现应注意除外此病。如果辅助检查不支持诊断性治疗也能提供确诊依据。

参考文献

1．Weir DG，Scott JM．The biochemicalmicalbasis of the neuropathy in cobala min deficiency．Baillieres Clin Haematol，1995，8：479

2．Surtees R．Biochemical pathogenesis of subacute combined degeneration of the spinal cord and brain．J Inherit Metab Dis，1993，16：762

3．Kanamaru H，Karasawa K，Ichikawa R，et al．Advantages of multislice spiralcomputed tomography for evaluation of serious coronary complications after kawasaki disease．J Cardiol，2007，50（1）：21

4．Reynolds EH，Bottiglieri T，Laundy M，et al．Subacute combined degenera tion with high serum vitamin B12level and abnormal vitamin B12binding pro tein．New cause of an old syndrome．Arch Neurol，1993，50（7）：739

5．Eduardo R，Locatelli，Robert Laureno，et al．MR in vitamin B12deficiency myelopathy．Can J Neurol Sci，1999，26（1）：60

6．张艳蕉，赵晓梅，滕国志，等．亚急性脊髓联合变性31例临床与MRI表现．中国实用内科杂志，2000，20（4）：227

7．夏斌，绍福源，赵瑛，等．亚急性联合变性的磁共振表现．中风与神经疾病杂志，1998，15（3）：177

8．Karantanas AH，Markonis A，Bisbiyiannis G．Subacute combined degenera tion of the spinal cord with involvement of the anterior columns：a new MRI finding．Neuroradiology，2000，42（2）：115
 

来源：《神经科少见病例》
作者：张微微 戚晓昆
页码：163-167
出版：人民卫生出版社
 

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