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泌尿

双肾鹿角状结石并右输尿管结石1例

来源:    时间:2017年09月08日    点击数:    5星

63岁男性,因双肾结石而入院。经检查诊断为双肾多发结石、右输尿管结石、双肾积水。如何制定治疗方案?对于双侧肾结石、双侧输尿管上段结石或者一侧肾结石对侧输尿管上段结石的患者,若需要外科手术治疗,应注意哪些情况?

【病例资料】

患者男性,63岁。

主诉:体检发现肾结石1年。

现病史:于2000年无明显诱因出现腰部间断性钝痛,劳累后加重,服用止痛药后缓解。2006年5月体检发现肾结石,间断服用排石冲剂,未系统诊治。2007年5月因双肾结石而入院。

既往体健,高血压病史3年,服药控制可。

【体格检查】

一般情况:体温:36.8℃,脉搏:72次/分,血压:120/80mmHg,呼吸:16次/分。心肺腹未见明显异常,神经系统查体未见明显异常。

专科情况:双侧肾区无膨隆,均有轻度叩痛,双侧输尿管走行区无压痛;膀胱区未见膨隆,叩诊鼓音;外生殖器及肛门未及异常。

【辅助检查】

实验室检查:肌酐:103μmol/L,尿酸:297μmol/L;甲状旁腺激素、血钙等生化指标均正常。

影像学检查:

B超:双肾多发结石,双肾积水。

KUB+IVP:双肾多发结石(图8-1,图8-2)。

图8-1 KUB:双肾及右输尿管结石

图8-2 IVP:双肾多发结石,双肾积水

同位素肾图:双肾功能大致正常,双肾梗阻积水。

【术前诊断】

双肾多发结石,右输尿管结石,双肾积水。

【治疗方案】

因右侧输尿管内有结石,先处理右侧结石,采用标准通道的经皮肾镜碎石术。

术中所见:腰硬联合麻醉后,病人先取截石位,德国“wolf” F8/9.8输尿管镜直视下置入膀胱,双侧输尿管口清晰可见,找到右输尿管口进镜顺利留置输尿管支架管,改俯卧位,消毒铺巾,B超定位下十二肋下腋后线穿刺肾中盏成功,引入导丝,逐步扩张至放入F24金属外鞘,放入“wolf” F20.8肾镜,直视下在肾盂和肾下盏找到多枚黄褐色结石,其中肾盂内结石最大,呈铸型,用气压弹道针击碎结石,碎石满意,视野内绝大部分结石已击碎,利用高压循环水冲出碎结石,探查肾盂肾盏无明显残留结石后,留置6F双J管,留置肾造瘘管一根。

一周后处理右侧残余结石与左侧结石。

术中所见:腰硬联合麻醉后,病人先取截石位,德国“wolf” F8/9.8输尿管镜置入膀胱,双侧输尿管口清晰可见,找到左输尿管口进镜。顺利留置输尿管支架管,改俯卧位,消毒铺巾,沿原右肾中盏穿刺点放入肾镜探查,将残余结石取出,视野内无残余结石,留置22F肾造瘘管一根。B超定位下左侧十二肋下腋后线穿刺肾下盏成功,引入导丝,逐步扩张至放入F24金属外鞘,放入肾镜,直视下在肾盂和肾下盏找到多枚黄褐色结石,其中肾盂内结石最大,呈铸型,用气压弹道针击碎结石,碎石满意,视野内绝大部分结石已击碎,利用高压循环水冲出碎结石,探查肾盂肾盏无明显残留结石后,留置7F双J管,取出肾镜,留置肾造瘘管一根,手术结束。

【术后诊断】

双肾多发结石,右输尿管结石,双肾积水。

【术后诊疗】

术后1个月时在局麻下用膀胱镜将双侧D-J管完整拔除,随访至今结石无复发。

【专家点评】

以经皮肾镜技术(PCNL)为核心的腔内泌尿外科技术已经成为复杂性肾结石的主要治疗手段,尤其是随着软性肾镜和输尿管镜的应用、钬激光及带超声功能的气压弹道碎石仪的使用,更提高了治疗的临床效果,减少了经皮穿刺的通道,降低了手术的风险性。

双侧上尿路结石患者在临床上并不少见,对于双侧肾结石、双侧输尿管上段结石或者一侧肾结石对侧输尿管上段结石的患者,若需要外科手术治疗,多要根据患者的身体状况、双侧结石的部位、大小、多少和肾脏的功能状况来决定两侧结石治疗的先后顺序和时间间隔。原则上应尽可能保留肾脏,一般先处理容易取出和安全的一侧,若肾功能破坏、梗阻严重,全身情况差,宜先行经皮造瘘,等待情况改善后再处理结石。根据对抗平衡理论,在解除一侧梗阻后,就会导致梗阻的另外一侧肾功能负担加重。因此在处理双侧上尿路结石时,如果条件允许,争取一期处理双侧肾脏或输尿管结石,这是恢复双侧分肾功能的最好选择。

现代经皮肾镜技术的飞速发展,已使同期经皮肾取石手术成为可能,olman等报道,使用F28~30肾造瘘通道和F26肾镜对两侧肾结石进行同期经皮肾镜取石手术,术后复查血红蛋白下降为17.3g/L,同比单侧手术血红蛋白下降为13.9g/L,差异无统计学意义,绝大部分患者的术后血肌酐没有明显升高,与单侧手术后的变化差异无统计学意义。

选择同期经皮肾取石手术应该遵循一定的原则:尽量选择结石数量相对较少且相对集中的病例,手术时应先做易于操作的一侧,然后再做另一侧;两侧肾结石,通常先做肾积水重、结石量较小的一侧;一侧肾结石对侧输尿管上段结石,通常先做输尿管上段结石;两侧输尿管上段结石,先做肾积水重或结石停留部位相对较高的一侧。值得注意的是,不是所有拟定行同期双侧经皮肾手术的患者都能一次完成手术,当首次手术时间过长或患者术中状况不好时,应及时停止手术,等待二期手术。

参 考 文 献

1. 吴在德. 外科学. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2003:706.
2. Shah HN,Kausik VB,Hegde SS,et al. Safety and efficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy. Urology,2005,66(3):500-504.
3. Holman E,Khan AM,Pásztor I,et al. Simultaneous bilateral compared with unilateral percutaneous nephrolithotomy. BJU Int,2002,89(4):334-338

来源:《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者:那彦群 陈 山
参编:王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码:32-34
出版:人民卫生出版社
 

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