63岁男性，因双肾结石而入院。经检查诊断为双肾多发结石、右输尿管结石、双肾积水。如何制定治疗方案？对于双侧肾结石、双侧输尿管上段结石或者一侧肾结石对侧输尿管上段结石的患者，若需要外科手术治疗，应注意哪些情况？

【病例资料】

患者男性，63岁。

主诉：体检发现肾结石1年。

现病史：于2000年无明显诱因出现腰部间断性钝痛，劳累后加重，服用止痛药后缓解。2006年5月体检发现肾结石，间断服用排石冲剂，未系统诊治。2007年5月因双肾结石而入院。

既往体健，高血压病史3年，服药控制可。

【体格检查】

一般情况：体温：36.8℃，脉搏：72次/分，血压：120/80mmHg，呼吸：16次/分。心肺腹未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。

专科情况：双侧肾区无膨隆，均有轻度叩痛，双侧输尿管走行区无压痛；膀胱区未见膨隆，叩诊鼓音；外生殖器及肛门未及异常。

【辅助检查】

实验室检查：肌酐：103μmol/L，尿酸：297μmol/L；甲状旁腺激素、血钙等生化指标均正常。

影像学检查：

B超：双肾多发结石，双肾积水。

KUB+IVP：双肾多发结石（图8-1，图8-2）。

图8-1 KUB：双肾及右输尿管结石

图8-2 IVP：双肾多发结石，双肾积水

同位素肾图：双肾功能大致正常，双肾梗阻积水。

【术前诊断】

双肾多发结石，右输尿管结石，双肾积水。

【治疗方案】

因右侧输尿管内有结石，先处理右侧结石，采用标准通道的经皮肾镜碎石术。

术中所见：腰硬联合麻醉后，病人先取截石位，德国“wolf” F8/9.8输尿管镜直视下置入膀胱，双侧输尿管口清晰可见，找到右输尿管口进镜顺利留置输尿管支架管，改俯卧位，消毒铺巾，B超定位下十二肋下腋后线穿刺肾中盏成功，引入导丝，逐步扩张至放入F24金属外鞘，放入“wolf” F20.8肾镜，直视下在肾盂和肾下盏找到多枚黄褐色结石，其中肾盂内结石最大，呈铸型，用气压弹道针击碎结石，碎石满意，视野内绝大部分结石已击碎，利用高压循环水冲出碎结石，探查肾盂肾盏无明显残留结石后，留置6F双J管，留置肾造瘘管一根。

一周后处理右侧残余结石与左侧结石。

术中所见：腰硬联合麻醉后，病人先取截石位，德国“wolf” F8/9.8输尿管镜置入膀胱，双侧输尿管口清晰可见，找到左输尿管口进镜。顺利留置输尿管支架管，改俯卧位，消毒铺巾，沿原右肾中盏穿刺点放入肾镜探查，将残余结石取出，视野内无残余结石，留置22F肾造瘘管一根。B超定位下左侧十二肋下腋后线穿刺肾下盏成功，引入导丝，逐步扩张至放入F24金属外鞘，放入肾镜，直视下在肾盂和肾下盏找到多枚黄褐色结石，其中肾盂内结石最大，呈铸型，用气压弹道针击碎结石，碎石满意，视野内绝大部分结石已击碎，利用高压循环水冲出碎结石，探查肾盂肾盏无明显残留结石后，留置7F双J管，取出肾镜，留置肾造瘘管一根，手术结束。

【术后诊断】

双肾多发结石，右输尿管结石，双肾积水。

【术后诊疗】

术后1个月时在局麻下用膀胱镜将双侧D-J管完整拔除，随访至今结石无复发。

【专家点评】

以经皮肾镜技术（PCNL）为核心的腔内泌尿外科技术已经成为复杂性肾结石的主要治疗手段，尤其是随着软性肾镜和输尿管镜的应用、钬激光及带超声功能的气压弹道碎石仪的使用，更提高了治疗的临床效果，减少了经皮穿刺的通道，降低了手术的风险性。

双侧上尿路结石患者在临床上并不少见，对于双侧肾结石、双侧输尿管上段结石或者一侧肾结石对侧输尿管上段结石的患者，若需要外科手术治疗，多要根据患者的身体状况、双侧结石的部位、大小、多少和肾脏的功能状况来决定两侧结石治疗的先后顺序和时间间隔。原则上应尽可能保留肾脏，一般先处理容易取出和安全的一侧，若肾功能破坏、梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮造瘘，等待情况改善后再处理结石。根据对抗平衡理论，在解除一侧梗阻后，就会导致梗阻的另外一侧肾功能负担加重。因此在处理双侧上尿路结石时，如果条件允许，争取一期处理双侧肾脏或输尿管结石，这是恢复双侧分肾功能的最好选择。

现代经皮肾镜技术的飞速发展，已使同期经皮肾取石手术成为可能，olman等报道，使用F28～30肾造瘘通道和F26肾镜对两侧肾结石进行同期经皮肾镜取石手术，术后复查血红蛋白下降为17.3g/L，同比单侧手术血红蛋白下降为13.9g/L，差异无统计学意义，绝大部分患者的术后血肌酐没有明显升高，与单侧手术后的变化差异无统计学意义。

选择同期经皮肾取石手术应该遵循一定的原则：尽量选择结石数量相对较少且相对集中的病例，手术时应先做易于操作的一侧，然后再做另一侧；两侧肾结石，通常先做肾积水重、结石量较小的一侧；一侧肾结石对侧输尿管上段结石，通常先做输尿管上段结石；两侧输尿管上段结石，先做肾积水重或结石停留部位相对较高的一侧。值得注意的是，不是所有拟定行同期双侧经皮肾手术的患者都能一次完成手术，当首次手术时间过长或患者术中状况不好时，应及时停止手术，等待二期手术。

参 考 文 献

1. 吴在德. 外科学. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2003：706.
2. Shah HN，Kausik VB，Hegde SS，et al. Safety and efficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy. Urology，2005，66（3）：500-504.
3. Holman E，Khan AM，Pásztor I，et al. Simultaneous bilateral compared with unilateral percutaneous nephrolithotomy. BJU Int，2002，89（4）：334-338

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：32-34
出版：人民卫生出版社